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Kooperation zählt

Die erfolgreiche Behandlung einer Radiusfraktur beim Pferd ist ein langer Weg

Radiusfrakturen kommen beim Pferd relativ häufig vor. Je nach Statistikansatz variiert der Erfolgsquotient nach Literaturangaben zwischen 5–15 %. Prinzipiell besteht der Unterschied darin, ob alle Radiusfrakturen oder nur die behandelten Radiusfrakturen erfasst werden. Die Dunkelziffer von sofort nach der Diagnose euthanasierten Patienten ist hoch und unbekannt. Eine Radiusfraktur muss jedoch nicht die Endstation bedeuten, erfordert jedoch ein hohes Engagement von Seiten des Besitzers. Dr. Klaus Bosler berichtet im folgenden Beispiel über die erfolgreiche Behandlung des Wallachs Azzuro.

Jede erfolgreiche Behandlung ist schwierig

Unterscheiden kann man eine Radiusfraktur nach ihrer anatomischen Lage sowie der Art der Fraktur. Die Zuordnung der Lage erfolgt als distale, mediale und proximale Position. Die Art der Fraktur kann eine Sagittal-, Schräg- oder Trümmerfraktur sein. Gelegentlich werden auf Tagungen Bilder von behandelten Radiusfrakturen beim Pferd gezeigt. In der Regel erfolgt eine Verplattung von zwei Seiten. Angebracht werden diese Platten von einem Chirurgenteam mit vielen Helfern. Übersteht der Patient den stundenlangen Eingriff, erfolgt im New Bolton Center in den USA ein Aufwachen des Patienten im Wasserbecken oder in Zürich mittels einer hochwertigen Wasserhebebühne. Auch mit all diesen Voraussetzungen wird der Patient oft postoperativ oder in der Heilungsphase euthanasiert, da es zu Folgeproblemen kommt. Dabei kann es, außer zu Wundheilungsproblemen, zum Bruch der Implantate sowie zur Hufrehe kommen. Die postoperative Überwachung des Patienten ist äußerst zeitintensiv. Da in der Praxis der Ablauf der Behandlung im Allgemeinen zielorientiert verläuft, wird die Euthanasie des Patienten angestrebt. Der hohe Kostenfaktor einer Behandlung bei gleichzeitig geringer Erfolgsaussicht sowie nicht zumutbare Schmerzen für den Patienten sind und bleiben die Argumente für eine sofortige Euthanasie.

Voraussetzung: Kooperativer Patient und kooperativer Besitzer

Die Voraussetzung, einen kooperativen Pferdepatient zu haben, ist oftmals gegeben. Das gewünschte Besitzerverhalten ist jedoch weit seltener anzutreffen. Der Patient, der Warmblutwallach Azzuro, wurde von seiner alleinigen Weidegefährtin, einer Haflingerstute, nach langer gemeinsamer Weidezeit eines Tages geschlagen. Das Resultat war eine gedeckte Radiusfraktur bei Azzuro. Der Radius splitterte im distalen Teil schräg. Der Besitzer stellte von Anfang an klar, dass er eine Behandlung von Azzuro wünschte, die auch unerschütterlich bestehen blieb, obwohl lediglich eine Erfolgsaussicht von 3 % prognostiziert wurde. In der nachfolgenden Behandlung unterließ der Besitzer jegliche Art einer Intervention. Die Information über den Behandlungsablauf erfolgte von der Klinik in neutraler Weise über elektronische Post. Die Behandlungskosten wurden wöchentlich in Rechnung gestellt und bezahlt. Die Tatsache jedoch, dass Azzuro am Leben ist, verdankt dieses Pferd seinem Besitzer. Vorberichtlich wurde der Wallach aufgrund der hochgradigen Umfangsvermehrung des Beines 7 Tage lang antiphlogistisch behandelt. Der Haustierarzt nahm an, dass eine Phlegmone vorliegt. Nach einigen Tagen fiel jedoch auf, dass Azzuro sich nicht vom Fleck bewegte und eine Entlastungshaltung, im Sinne einer Rehehaltung, einnahm. Eine Überweisung in eine orthopädisch spezialisierte Klinik wurde veranlasst. Der Verladevorgang erfolgte mit einem leicht abwärts gestellten Hänger sowie mit direkter Vorführhilfe der erkrankten Gliedmaße sehr langsam und Schritt für Schritt. Nach einer sehr behutsamen Fahrt erfolgte der Ausladevorgang langsam und mit Stützung des Beines. Die umfangreiche radiologische Untersuchung ergab eine distale Schrägfraktur des Radius mit einem großen, isolierten und länglichen Fragment sowie einer Verschiebung der Frakturenden. Der Radius war bereits kollabiert und in sich spiralig verdreht, ohne dass auch eine Perforation der Haut, im Sinne einer offenen Fraktur, vorlag. Zur Erfassung einer Radiusfraktur ist eine Anfertigung von mindestens vier Ebenen notwendig. Dabei ist die Ausgangsebene die a.p Aufnahme, also im Winkel von 0°. Weiterhin sind Aufnahmen im Winkel von 70°, 90° und 110° erforderlich, um eine plastische und räumliche Vorstellung der Fraktur zu ermöglichen. Der Besitzer wurde über die Schwere der Erkrankung, die hohen anfallenden Kosten, aufgeklärt und erhielt im Rahmen dieser Aufklärung eine Erfolgsaussicht von 3 %. Es kam somit ein klarer und haltbarer, zu erfüllender Operationsauftrag zustande.

Operative Behandlung

Am 22. Januar 2010 wurde Azzuro operiert. Als Prämedikation erhielt der Patient (630 kg) 100 mg Diazepam intramuskulär. Nach Schaffung eines Venenzuganges erhielt der Patient 45 Minuten nach Prämedikation 400 mg Xylazinhydrochlorid und wurde nach Reinigung der Maulhöhle in die Aufwachbox verbracht. In dieser Box lässt sich die Tür mittels einer speziellen Ablegevorrichtung fixieren, so dass ein nach hinten geschlossenes U entsteht. 3 Minuten nach der Xylazininjektion erfolgt dann bei der beschriebenen Platzierung des Patienten die Injektion von 1500 mg Ketaminhydrochlorid. Bei diesem Ablegeschema sinkt der Patient in der Hinterhand zuerst ein und die frakturierte Gliedmaße konnte von einer Person beim Ablegen nach vorne positioniert werden. Im abgelegten Zustand erhielt der Patient noch 20 g Guaifenesin als langsame Infusion. Der Transport in den OP erfolgt an einem Kransystem mit zwei verbundenen Kränen. Im Operationsraum wurde der Patient mit einem geschlossenem Inhalationssystem verbunden. Die Inhalationsnarkose erfolgte mit Isofluran und Sauerstoff und wurde mittels der Messung der Sauerstoffsättigung, der Puls- und Atemfrequenz sowie mit einem EKG maschinell überwacht. Die intensive Vorbereitung der Operation ergab, dass die notwendig erscheinende Rückenlagerung des Pferdes die Benutzung des C-Bogens ausschloss.
Der selbst entwickelte, patentierte Operationstisch zeichnet sich durch eine vergleichsweise sehr niedrige Arbeitshöhe mit Polsterung von 47 cm aus. Dies ermöglicht eine problemlose Anwendung des C-Bogens in Seitenlage des Patienten. Die Seitenlage ermöglicht jedoch nicht die zwingend notwendige Frakturreposition, da eine Streckung der Gliedmaße in Seitenlage nur sehr uneffektiv erfolgen kann. Mit der gewählten Rückenlage kann das Zwei-Kran-System im vollen Umfang zur Streckung der Gliedmaße herangezogen werden. Dazu wurde die erkrankte Gliedmaße allein am vorderen Kran angehängt und der OP-Tisch so platziert, dass von einer dem Bein entsprechenden Zugrichtung gesprochen werden kann. Das gesunde vordere Bein wurde nur lose an einer Deckenhalterung fixiert, die beiden Hintergliedmaßen wurden am hinteren Kran intraoperativ belassen. Diese Lagerung des Patienten ermöglicht einen maximalen Zug auf die Gliedmaße. Der Zug wurde so dosiert, dass der Pferdekörper gerade noch auf dem Tisch lag. Das Ergebnis bezüglich der Frakturrepositionierung war sehr gut. Die unbedingt erforderliche Darstellung der Fraktur sowie der zu setzenden Implantate erfolgte mittels eines DR-Röntgensystems. Dabei wurde ein Siliciumpanel vom Typ Xmaru1210 ( Samsung) verwendet. Die Anwendung eines Panels ermöglicht die Darstellung des frakturierten Knochenbereiches auf einem Monitor innerhalb von 1–3 Sekunden. Im Laufe der Operation ergab sich, dass die Schnelligkeit des Systems zwar kein permanentes Bild darstellt, wie es vom C-Bogen bekannt ist, jedoch aufgrund seiner Handlichkeit im Ergebnis einem C-Bogen in der Behandlung einer Radiusfraktur überlegen ist.
Die Operation begann mit dem Wissen, dass eine großflächige Verplattung des Radius, am besten mit zwei im rechten Winkel stehenden Platten, nicht möglich ist. Die Gründe waren die anatomischen Verhältnisse der Radiusfraktur als Schrägfraktur im distalen Bereich und auch der erhebliche höhere Zeitaufwand. Insbesondere bei Sagittalfrakturen im distalen sowie im proximalen Bereich des Radius sind derartige Frakturen vor allem von Prof. Auer beschrieben.
An der gestreckten Gliedmaße wurden von medial nach lateral im stabilen, überlappten Bereich der Fraktur zwei 6,5 mm starke Spongiosaschrauben gesetzt. Dabei wurde zuerst im distalen Bereich ein Bohrloch gesetzt, in dem der Bohrer als temporäre Fixation belassen wurde. Nun wurde das proximale Bohrloch von medial unter Röntgenkontrolle gesetzt. Üblicherweise muss in der gegenüberliegenden lateralen Kortikalis ein Gewinde geschnitten werden. Insbesondere muss bei Spongiosaschrauben sehr sorgfältig vorgegangen werden und der Bohrvorgang unter Kühlung mit Lavanid erfolgen. Die eigentliche Vorbohrung erfolgte mit einem 5,0 mm Bohrer, so dass das eigentliche Gewinde 1,5 mm betrug und damit zum Vergleich mit einer Kortikalschraube erheblich breiter ist. Die mediale Kortikalis des Radius musste auf 0,5 mm aufgebohrt werden, um das Durchgleiten der Spongiosaschraube zu ermöglichen. Die Fixation auf der medialen Seite erfolgt am breiten Kopf der Spongiosaschraube. Mittels einer Fräse wird der Spongiosaschraubenkopf im Knochen versenkt.
Die zweite Spongiosaschraube wurde auf die gleiche Weise gesetzt. Beide Schrauben wurden unter röntgenologischer Kontrolle mehrfach gewechselt, bis die gewünschte Lage erreicht war und die Schrauben gleichzeitig einer extrem starken Anzugskraft standhielten. Da auch eine Splitterung des Radius in Längsrichtung vorlag, wurde eine danach durchgeführte Verplattung mit der proximalen Spongiosaschraube verbunden. Aus diesem Grund wurde die proximale Spongiosaschraube auf der lateralen Seite des Radius mit einem Überstand von ca. 1,5 cm platziert. Auf dieses Ende wurde eine DCP-Platte asymmetrisch aufgesetzt, in dem eine Lochung für das Ende der überstehenden Spongiosaschraube verwendet wurde. Für die Fixation der Platte wurden auch weiterhin Spongiosaschrauben verwendet. Nach Verschluss der Haut erfolgte die erste große Belastung der Fixation durch die Absenkung des Flaschenzuges.
Die erkrankte Gliedmaße wurde nun lockerer aufgehängt, indem die Gliedmaße durch eine Bohrung am Huf mit einem Flaschenzug verbunden wurde. Zur Polsterung wurde Polstermaterial aus der Humanmedizin verwendet. Zusätzlich wurde ein spezieller Hufschuh angebracht. Insgesamt ist dies ein zeitaufwendiges, jedoch notwendiges Verfahren. Mit achtzehn 10 cm breiten Scotchcastbinden wurde die externe Fixation beendet. Aufgrund des fehlenden Übergreifens über das Ellenbogengelenk ist der Vorteil eines hohen Fixationsverbandes bei einer mittleren und proximalen Radiusfraktur von fraglichem Vorteil. Bei einer distalen Radiusfraktur, wie in diesem Fall, ist einem hohen Scotchcast in jedem Fall eine stabilisierende Wirkung zuzuordnen und stellt für den Aufstehvorgang eine Hilfe dar. Die Dauer der Operation mit all den dazugehörigen Maßnahmen betrug ca. 4 Stunden.

Nachbehandlung

Der Operationsraum ist mittels eines Flaschenzuges mit der Aufwachbox sowie auch einer Reithalle verbunden. Dies erscheint zur Behandlung von so genannten hohen Frakturen äußerst notwendig, da das Aufstehen eines Patienten mit hohem Gipsverband in einer räumlich begrenzten Aufwachbox von fraglichem Erfolg ist. Azzuro stand – an Seilen fixiert und unter Zuhilfenahme aller Mitarbeiter – problemlos auf. Ein erneutes Ablegen von Azzuro erfolgte 27 Tage nach der Operation zum Wechsel des Scotchcast, erneut in der Reithalle. Das Prozedere wurde nach 52 Tagen wiederholt. Entfernt wurde der letzte Scotchcast 17 Wochen nach der Operation am stehenden Pferd. Diese lange Zeit wurde problemlos überstanden. Insbesondere die Stellung, Polsterung sowie die zusätzliche externe Schienung sind von ihrer Ausführung her von großer Bedeutung. Eine große Gefahr ist, dass der Patient an Hufrehe erkrankt. Azzuro wurde in einer Box, die mit Gummipflaster ausgelegt ist, aufgestallt. Als Einstreu wurde Hanfstroh gewählt, da dieses Material locker und leicht ist und die Bewegung mit Gips nicht behinderte. Azzuro erhielt die
übliche Chemotherapie und eine medikamentöse Thromboseprophylaxe über mehrere Monate mit einer Injektion von zweimal 25.000 Einheiten IE Heparin am Tag. Eine weitere Chemotherapie erfolgte situationsentsprechend. Röntgenologische Untersuchungen fanden wöchentlich statt. In der fünften Woche kam es zu einem Bruch der proximalen Plattenschraube. Dies wurde durch die Callusbildung, die die Platte von proximal stabilisierte, ausgeglichen. Im Laufe der Nachbehandlung frakturierte die Spitze des distalen Frakturendes. Aufgrund der Spongiosaschraube in diesem neuen Fragment ergab sich jedoch keine statisch wesentliche Dislokation des neuen Fragmentes und es erfolgte im Laufe der Zeit eine Schließung auch dieses Frakturspaltes. Von einer echten Stabilität der Fraktur konnte man erst nach vier Monaten ausgehen. Es bestand eine lange Zeit der Ungewissheit bezüglich des Verlaufes der Erkrankung.
Die Nachbehandlung ohne Gips erfolgte im Rehazentrum der Klinik mit dem VMS-Schwingungsgerät (Marquis) sowie mit einem VetDrop-Gerät. Mit diesem Gerät können Medikamente mit dem Trägerstoff Sauerstoff durch die Haut verabreicht werden. Mit dem VetDrop-Gerät konnte eine erhebliche Reduzierung der Weichteilschwellung erreicht werden. Die weitere Stabilisierung der Fraktur nach dem monatelang bestehenden Scotchcastverband wurde mit dem VMS-Gerät erreicht. Am 192. Tag nach der Operation wurde das Schraubenfragment am stehenden Pferd entfernt. Nach Abheilung dieser Schnittinzision ist die Entfernung der Platte ebenfalls am stehenden Pferd geplant. Die proximale Karpalgelenkreihe wurde durch die Fraktur sowie durch die Heilung nicht beeinträchtigt. Somit ist davon auszugehen, dass Azzuro wieder als Reitpferd eingesetzt werden kann.

dr.klausbosler@t-online.de

Literatur
[1] Ashdown, R.R (1988): Topographische Anatomie des Pferdes.
[2] Auer, J.A. (1992): Equine Surgery.
[3] Diehl, K. (1974): Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery.
[4] Drögemüller, S., Brock, F. (2007) Konstruktion einer modifizierten Thomas-Schiene zur konservativen Versorgung einer Radiusfraktur beim Pferd.
[5] Kirchdorfer, A. (2009): Ganz-Körper-Vibrationen bei Pferden: Bewertung eines neuartigen Bewegungs- und Untersuchungsstandes für Pferde. Dissertation, Tierärztliche Fakultät, München.
[6] Nickel, R. , Schummer, A., Seiferle, E. (1968): Lehrbuch der Anatomie der Haustiere.
[7] Stashak, TS. (1989): Adam’s Lahmheit bei Pferden.
[8] Wissdorf, H., Gerhards, H., Huskamp, B. (1998): Praxisorientierte Anatomie des Pferdes.

Foto: Wallach Azzuro mit seinem „Doc“ –Dr. Klaus Bosler

HKP 4 / 2010

Diese Artikel wurden veröffentlicht in Ausgabe HKP 4 / 2010.
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