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Das Glaukom als schmerzhafte Erkrankung

Das Glaukom als schmerzhafte Erkrankung

Notfall Katzenauge

Das Glaukom, auch als „grüner Star“ bekannt, ist eine der schmerzhaftesten Erkrankungen nicht nur bei Hauskatzen. Es führt nahezu immer zur Erblindung und nicht selten zum Verlust des Bulbus und ist daher immer, auch wenn nur der Verdacht besteht, als Notfall zu beurteilen.

Abb.10 EKH, m, 2M, ou, Kongenitales Glaukom, mit freundlicher Genehmigung Dr. Wenzel,Bruchkoebel

Das Glaukom bezeichnet das Missverhältnis zwischen Produktion und Abfluss des Kammerwassers im Auge und führt so zu einer Erhöhung des Augeninnendrucks (Intraokulardruck = IOD; höher als 20mmHg) an einem oder an beiden Augen. Die Produktion des klaren Kammerwassers findet im Ziliarkörper statt. Anschließend fließt das Kammerwasser über die hintere Augenkammer durch die Pupille in die vordere Augenkammer, um dann im Trabekel­maschenwerk des Kammerwinkels, dem Bereich zwischen Iris­basis und innerem Hornhautrand, abzufließen. Jedwede Behinderung des Abflusses stört dieses empfindliche Gleichgewicht und kann zu dem sehr schmerzhaften Anstieg des IOD führen.

Primär- und Sekundärglaukom

Um das Krankheitsbild besser zu verstehen, muss man wissen, dass es „das Glaukom“ als eigenständige Erkrankung nicht gibt. Vielmehr ist es immer als Folge einer anderen krankhaften Veränderung des ­Auges zu bewerten. Aus diesem Grunde gestaltet sich die Therapie eines Glaukoms individuell und hängt im Wesentlichen von der Ursache ab. Prinzipiell unterscheiden wir zwischen zwei Arten des Glaukoms – dem Primärglaukom und dem Sekundärglaukom.

Das Primärglaukom bezeichnet eine ­Erhöhung des IOD ohne deutlich sichtbare Grunderkrankungen des Auges. Typische Primärglaukome aufgrund eines dysplastischen Kammerwinkels treten deutlich häufiger beim Hund (und hier hereditär und rassespezifisch) als bei der Katze auf, die naturgemäß über einen im Vergleich zum Hund weiten Kammerwinkel verfügt (Abb. 1). Das Sekundärglaukom entsteht aufgrund einer akuten oder chronischen Ersterkrankung des Auges. Die häufigste Ursache stellt bei Katzen das Sekundärglaukom als Folge einer akuten oder chronischen Entzündung der vorderen Aderhaut (Uveitis anterior) dar. Im akuten Fall kann der Kammerwinkel aufgrund von blutig-fibrinösen, entzündlichen Produkten („Flare“ im Kammerwasser) verlegt werden. Akute Uveitiden können im Zuge einer ­systemischen Infektion (z.B. FeLV, FIP, FIV, Toxoplasmose; Abb. 2, 3) auftreten. Intra­okulare Blutungen aufgrund des Hypertensionssyndroms der alten Katze (Abb. 4) können ebenso wie ein perforierendes Hornhauttrauma (Abb. 5) zu einem akuten Druckanstieg führen. Chronische Uveitiden haben häufig eine immunmediierte Ätiologie (chronische lymphoplasmazelluläre Entzündung), die entstandenen Synechien von Iris, Linse und Kammerwinkel führen zu einem erhöhten, oft langsam über Wochen und Monate ansteigenden IOD (Abb. 6, 7, 8, 9). Das kongenitale Glaukom (häufig mit weiteren intraokularen Missbildungen vergesellschaftet) tritt häufiger bei der Katze (Abb. 10) als beim Hund auf.


Abb.1 EKH, mk, 5J, os physio­logischer Kammerwinkel.


Abb.2 BKH, w, 5 Mo, os, obB.


Abb.3 BKH, w, 5 Mo, od, Uveitis anterior Sekundärglaukom.


Abb.4 EKH, wk, 12J, os, Blutung Vorderkammer, Hypertensionssyndrom, Sekundärglaukom.


Abb.5 EKH, wk, 10 J, os, Uveitis anterior nach spitzem perforierenden Hornhauttrauma.


Abb.6 EKH, mk, 7J, os, obB.


Abb.7 EKH, mk, 7J, od, Uveitis anterior chronisch, Sekundärglaukom.


Abb.8 BKH, mk, 10J, od, Uveitis anterior chronisch, Sekundärglaukom.


Abb.9 EKH, wk, 9J, od, Uveitis anterior chronisch, Sekundärglaukom.

Weitere typische Ursachen für die Entwicklung eines Glaukoms bei der Katze sind intraokulare Tumore wie Irismelanome oder Lymphosarkome (Abb. 11, 12, 13). Eine Sonderform stellt Maligne Glaukom (auch „Feline aqueous humor misdirection syndrome“ genannt) dar. Das Kammerwasser fließt aus bisher noch nicht geklärter Ursache in den Glaskörper, was zu einem erhöhten IOD führt. Typische Symptome sind hierbei die enge Pupille und eine extrem flache Vorderkammer. Die im Vergleich zum Hund eher selten auftretenden Linsenluxationen (Abb. 14, 15) treten meist sekundär als Folgen einer Uveitis und/oder eines Katarakts auf und führen bei der Katze (aufgrund des relativ weiteren Kammerwinkels) oft erst nach einigen Wochen zu Drucksteigerungen, bedürfen jedoch nichtsdestotrotz der unverzüglichen Therapie, sobald die Diagnose gestellt ist. Aufgrund der Unterschiede in der Anatomie und auch der Ätiologie entwickeln sich die Glaukome bei Katzen im Vergleich zum Hundeauge eher chronisch mit einem langsamen Druckanstieg und werden somit häufig erst später erkannt. Katzenaugen scheinen den erhöhten Augeninnendruck länger zu ­tolerieren, was nicht heißt, dass das Glaukom weniger schmerzhaft ist. Einmal erkannt und diagnostiziert, bedarf es der sofortigen Therapie.


Abb.11 EKH, mk, 8J, od, Irismela


Abb.12 EKH, mk, 4J, od, Lymphosarkom nom und Sekundärglaukom und Sekundärglaukom.


Abb.13 EKH, wk, 3J, od, Lymphosarkom.


Abb.14 EKH, mk, 12J, os, Uveitis, Katarakt, Linsenluxation, Sekundärglaukom.


Abb.15 EKH, mk, 10J, os, Uveitis, Katarakt, Linsenluxation, Sekundärglaukom.

Die klassischen Glaukomsymptome des Hundes wie die verstärkte episklerale Gefäßinjektion, das Hornhautödem, weite lichtstarre Pupillen (Abb. 16) und die Schädigung der Sehnervenpapille (Papillenexcavation) (Abb. 17, 18) sind bei Katzen nicht immer typisch ausgeprägt, sondern meist weit subtiler. Häufig kann im Anfangsstadium der einzige Hinweis eine unterschiedliche Pupillarreaktion beider Augen den Verdacht auf einen erhöhten IOD sein. Bei Irisentzündungen, Blutungen in die Vorderkammer oder auch tumorösen Veränderungen der Iris sollte immer der IOD gemessen werden.


Abb.16 EKH, mk, 10 J, od Glaukom.


Abb.17 EKH wk, 4J, Sehnerv obB.


Abb.18 EKH wk, 6J, Sehnerv Papillenexcavation nach Glaukom.

Auch das klinische Verhalten von Katzen mit Glaukomschmerzen ist nicht immer so typisch und eindeutig zu interpretieren. Der Druckanstieg im Auge führt zu starken, teilweise unerträglichen Kopfschmerzen. Die Tiere sind häufig apathisch, schlafen viel und zeigen einen verminderten Appetit – den Besitzern fallen diese Verhaltensänderungen auf, sie bringen sie jedoch oft nicht mit der Augenerkrankung in Verbindung, sondern führen sie auf andere Ursachen (z.B. das Alter) zurück. Die Messung des IOD erfolgt in der Praxis üblicherweise instrumentell. Manuelle Messungen des IOD durch Druck eines Fingers auf das geschlossene Oberlid sind nicht aussagekräftig. Die instrumentelle Tonometrie mittels der Applanations- (Tonopen©; Abb. 19) oder der Reboundtechnik (Tonovet©


Abb.19 Instrumentelle Messung IOD mittels Tonopen.

Medikamentelle Therapie

Die Glaukomtherapie unterteilt sich in die medikamentelle und die chirurgische Therapie und hängt von der Ätiologie ab. Ziel ist die dauerhafte Schmerzfreiheit des Tieres, wenn möglich unter Erhaltung des Auges. Die geeignete Therapie ist immer abhängig von der Art des Glaukoms, den Folgeschäden sowie möglichen zu erwartenden Komplikationen und muss individuell auf jeden Patienten zusammen mit dem Besitzer abgestimmt werden. Aus den bisherigen Ausführungen wird schnell klar, dass es keine universelle Glaukomtherapie geben kann, da es das „typische Glaukom“ an sich nicht gibt. Aus diesem Grund sollte bei Verdacht das Tier zu einem Veterinär­ophthalmologen überwiesen werden, der die gestellte (Verdachts-) Diagnose bestätigen und die Therapie einleiten kann. Als schmerzlindernde, antiphlogistische Medikation zur Erstversorgung eignen sich ­systemische (z.B. Meloxicam) und lokale NSAID (z.B. Ketorolac). Vorsicht ist geboten bei systemischer und/oder lokaler ­Gabe von kortikosteroidhaltigen Medikamenten, sie können die akute Glaukom­sym­ptomatik verstärken. Systemische und lokale antibiotische Medikation ist bei einer bakteriellen Sekundärinfektion indiziert. Das Prinzip der medikamentellen Senkung des IOD beruht auf der Verringerung der Kammerwasserproduktion (z.B. Carboanhydrasehemmer, ß-Blocker) oder aber der Erhöhung des Kammerwasserabflusses (z.B. pupillenverengende Medikamente wie Pilocarpin oder synthetische Prostaglandinderivate, die aufgrund ihrer miotischen Wirkung den Kammerwinkel erweitern). Welcher Wirkstoff im Einzelnen Fall indiziert ist, hängt von der Ätio­logie des Glaukoms ab, daher kann hier keine allgemein gültige Empfehlung zur drucksenkenden Ersttherapie gegeben werden. Atropin sollte lokal aufgrund seiner starken mydriatischen Wirkung nicht ohne eine exakte Diagnose verabreicht werden, da es im Zweifelsfall kontraindiziert sein könnte. Liegt eine Uveitis vor, ist es hilfreich und sinnvoll, schon vor der Überweisung zum Spezialisten mittels einer Blutuntersuchung das Vorliegen von Infektionskrankheiten abzuklären. Bei Verdacht auf ein Hypertensionssyndrom können die entsprechenden Untersuchungen (Messung des Blutdruckes, Untersuchung der Niere, Schilddrüse oder des Herzens) eingeleitet werden.

Chirurgische Therapie

Die chirurgische Therapie richtet sich nach der Ätiologie, nach dem Zustand des Auges und nicht zuletzt nach dem verbliebenen oder zu erwartenden Sehvermögen. Die dauerhafte Reduktion der Kammerwasserproduktion mithilfe der partiellen Zerstörung des Ziliarkörpers (z.B. Cyclofotokoagulation = Lasertechnik, Kryodestruktion = Vereisen des Ziliarkörpers) hat bei Katzen aufgrund der speziellen Anatomie und Ätio­logie langfristig eine weniger gute Prognose als beim Hund. Die frühzeitige chirurgische Entfernung luxierter Linsen hat bei konsequenter Patientencompliance eine gute Langzeitprognose, auch was den Erhalt des Visus anbelangt. Die Implantation einer Silikonprothese in den Augapfel ist aufgrund des unbefriedigenden kosmeti­schen Resultats – wieder im Gegensatz zum Hundeauge – keine wirkliche Alternative zur Enukleation des schmerzhaften blinden Auges. Melanome und andere Tumore sind eine absolute ­Indikation zur Enukleation mit anschließender pathohistologischer Untersuchung. Aus dem bisher Gesagten wird klar, dass das Glaukom bei der Katze nicht nur aufgrund seiner Ätiologie, der ­pathogenetischen Mechanismen, der beschränkten therapeutischen Möglichkeiten, der u.U. entstehenden hohen Behandlungskosten und nicht zuletzt der oftmals unzureichenden „Kooperation“ unserer tierischen Patienten zur langfristigen lokalen Tropfentherapie in jeder Hinsicht eine ­Herausforderung darstellt. Aus diesem Grunde ist eine gute Zusammenarbeit zwischen dem Haustierarzt und dem Augenspezialisten so wichtig, um das bestmögliche Ergebnis für unsere ­Pa­tienten bei diesem komplexen Krankheitsbild zu erreichen.

take home

Das Glaukom des Katzenauges ist, was die Ätiologie, die ­Pathogenese, die Symptomatik und auch die therapeutischen Möglichkeiten anbelangt, nur bedingt mit dem Glaukom des Hundeauges zu vergleichen. Die Symptomatik ist häufig sehr subtil. Daher sollte bei jeder Erkrankung des inneren Auges immer eine mögliche Erhöhung des IOD mit in Betracht gezogen werden, um eine frühzeitige Diagnose zu stellen und weitere Schmerzen und Schäden zu vermeiden.

Stichwörter:
Kongenitales Glaukom, intraokulare Tumore, enge Pupille, Uveitis, Glaukomsymptome, Irisentzündungen, IOD, Augenerkrankun, Chirurgische Therapie, Lasertechnik, gute Langzeitprognose, Silikonprothese,

HKP 2 / 2014

Diese Artikel wurden veröffentlicht in Ausgabe HKP 2 / 2014.
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Praxis und sollte unterhaltsame „Pflichtlektüre“ für das ganze Praxisteam sein.