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Hauttumore

Neue Therapien in der Pferdedermatologie

von Dr. Ulrich Wendlberger

In der letzten Ausgabe von hundkatzepferd hat Dr. Ulrich Wendlberger über den Einsatz der High-Dose-Rate (HDR)-Brachytherapie zur Behandlung von Hauterkrankungen beim Pferd berichtet. Im zweiten Teil seines Beitrags widmet er sich nun anhand zweier Fallberichte der Photodynamischen Therapie (PDT).

Die PDT stellt eine Behandlungsmethode für oberflächliche Neoplasien dar, deren Prinzip auf dem Zusammenwirken eines Photosensibilisators mit Licht und Sauerstoff beruht. Durch Licht einer spezifischen Wellenlänge wird der Photosensibilisator aktiviert und durch die Bildung von Sauerstoffradikalen kommt es selektiv in Tumorzellen zur Apoptose. Photosensitizer können systemisch (intravenös, oral) verabreicht werden oder auch lokal, wobei die systemische Verabreichung den Nachteil einer mehrwöchigen Lichtempfindlichkeit aufweist. Aus diesem Grund wird lokal zu verabreichenden Photosensitizern wie ?-Aminolävulinsäure (ALA) der Vorzug gegeben. In der Humanmedizin wird die PDT in zunehmendem Maß bei oberflächlichen Präkanzerosen, Plattenepithelkarzinomen und Basaliomen und in der Tiermedizin bereits sehr erfolgreich beim Plattenepithelkarzom von Katzen und auch beim Sarkoid von Pferden eingesetzt. Die Wirkungsweise veranschaulicht folgende Illustration am Beispiel eines Plattenepithelkarzinoms auf dem Nasenspiegel einer Katze, wie wir sie in bereits mehr als 50 Fällen mit Erfolg durchgeführt haben. Der große Vorteil der PDT liegt darin, dass in den meisten Fällen (> 80 %) eine einzelne Anwendung zur Heilung führt.

Photodynamische Therapie (PDT) bei einem periokulären Plattenepithelkarzinom

Es handelte sich um einen 8 Jahre alten Wallach der Rasse Oldenburger. Seit fast einem Jahr zeigte sich um das linke Auge von der Mitte des Oberlids über den lateralen Augenwinkel ein 12 x 6 cm breiter haarloser Streifen, der mit Hyperkeratosen, Knoten und blutigen Krusten durchsetzt war. Unmittelbar angrenzend erstreckte sich ein ebenso hyperkeratotischer und teils mit Krusten bedeckter Streifen von 6 cm Breite und 11 cm Länge vom Orbitarand bis 3 cm kaudal des Jochbeins (Abb.1). Die Voruntersuchung hatte ein oberflächliches Plattenepithelkarzinom ergeben. Obwohl auch die Bestrahlung des Bereichs mit Photonen eine Alternative dargestellt hätte, einigte man sich auf die Anwendung der PDT, um die mögliche Chance zu nutzen, nur einmal behandeln zu müssen. In sog. Thermogel wurde der Sensitizer Aminolävulinsäure (5-ALA) 10 %-ig gelöst und dünn, aber deckend auf das betroffene Areal mit einem Sicherheits abstand von 1 cm aufgetragen. Eine transparente Folie wurde direkt auf das Gel gelegt und darüber handelsübliche Alufolie sowie ein Abdecktuch. Unter dieser Okklusion konnte der Sensitizer 5 Stunden lichtgeschützt einwirken, bevor mit einem inkohärenten PDT-Strahler (Firma Waldmann , Villingen- Schwenningen) mit einer Intensität von 150 mW/cm² eine Lichtdosis von 180 J/cm² appliziert wurde. Mittels eines UV-Lichts konnten die Tumorgrenzen aufgrund der rötlichen Fluoreszenz dargestellt werden. Diese Fluoreszenz erlischt nach Anwendung der PDT (sog. „bleaching“ ). Während der Be strahlung wurde das Pferd intravenös mit 40 ?g/kg Detomidinhydrochlorid sediert. Nach einem kurzzeitigen postoperativen ödematösen Anschwellen lösten sich innerhalb von 4 Wochen die hyperkeratotischen Plaques und das zunächst feuchte Granulationsgewebe wurde zusehends trockener, wobei die betroffenen Areale zunächst depigmentiert erschienen. Die Wundversorgung in dieser Zeit wurde mittels polyhexanidhaltigem Wundgel (Lavanid Wundgel, Fa. Selectavet) durchgeführt. Nach 8 Wochen hatte sich der Bereich geschlossen und zu einer 5 cm langen, 0,4 cm breiten depigmentierten Narbe reduziert. Nach 4 Monaten war dieser Bereich größtenteils repigmentiert und bis auf den Narbenbereich wieder mit Haaren bewachsen. Nach nunmehr über 13 Monaten kam es bisher nach nur einer Behandlung nicht zu einem Rezidiv.

Photodynamische Therapie (PDT) bei einem oberflächlichen Plattenepithelkarzinom auf dem Penis eines Hengstes

Es handelte sich um einen 15 Jahre alten Hengst der Rasse Criollo. Seit ca. 3 Monaten bestand am Präputium eine 5,5 x 4,5 cm große, fast kreisrunde Erosion mit oberflächlichem Epithelverlust, die nach jahrlangem Stillstand jetzt schnell größer wurde. In der Mitte der Erosion bestand noch eine Epithelbrücke. Die Oberfläche der Erosion war blutig verkrustet (Abb.2). Ein Monat vor der PDT war mittels Biopsie der Verdacht eines Plattenepithelkarzinoms mit Verhornungstendenz erhoben worden. Als mögliche Therapie war eine Penisamputation vorgeschlagen worden. Der Hengst wurde bei einem Gewicht von 400 kg mittels 0,8 ml Medetomidin und 0,4 ml Butorphanol sediert und 10 %-iges ALA-Gel wurde wie oben beschrieben lichtdicht und okklusiv für 5 Stunden aufgetragen. Mittels UV-Licht wurde die Fluoreszenz bestimmt und somit auch die Tumorgrenze dargestellt (Abb.3). Die Bestrahlung erfolgte mittels einer wassergefilterten Infrarot-Strahler (Hydrosun®), die Lichtintensität betrug 120 mW/cm², die Dosis 160 J/cm². Zusätzlich zur PDT von außen wurde im sog. „Sandwich“-Verfahren die Basis des Tumors 20 Minuten lang mittels Glasfaser-Sonde (Praxima®-SL-PDT, Subläsionale Photodynamische Therapie) bestrahlt (Abb. 4). Da oberflächliches PDT-Licht nur eine geringe Eindringtiefe aufweist, wird mit dieser Sonde PDT-Licht auch in größere Tiefen verbracht. Zum Zweck der Bestrahlung wurde der Hengst in Vollnarkose versetzt, abgelegt und intubiert. Da Hyperthermie, also kontrollierte Erwärmung des Tumors auf ca. 42° C, die Wirkung der PDT synergistisch verstärkt, haben wir den Tumorbereich mit der wIRA Hydrosun® Lampe im Anschluss an die PDT noch 20 Minuten im Abstand von 32 cm erwärmt. Umgebende gesunde Schleimhaut wurde dabei mit Gaze abgedeckt. Die Hyperthermie verstärkt die PDT-Wirkung durch Unterbindung der Reparatur eventuell verbleibender, nur geschädigter Tumorzellen durch Enzym-Koagulation. Bereits nach 4 Wochen war die Läsion vollkommen abgeheilt und ist nach mittlerweile 6 Monaten noch unverändert rezidivfrei (Abb. 5).