Tiefe des Brustraums

Thorakoskopie – minimal invasive Chirurgie liefert besondere Einblicke

von Prof. Dr. Rafael Nickel, Dr. Frank Wagner

Die minimal-invasive Chirurgie (MIC) ist der Überbegriff für Operationstechniken, bei denen ein chirurgischer Eingriff im Bereich des Bauchraumes (Laparoskopie), des Brustkorbs (Thorakoskopie), der Gelenke (Arthroskopie) oder anderer Körperregionen mithilfe von Endoskopen vorgenommen wird. Prof. Dr. Rafael Nickel und Dr. Frank Wagner begeben sich in die Tiefe des Brustraums.

Vorteile der Thorakoskopie

Diese Operationsmethode ist schonender und belastet den Körper weniger als die konventionellen („offenen“) Operationen, da auf eine breite Eröffnung des Brustkorbs verzichtet werden kann. Im Falle der Thorakoskopie entfällt eine schmerzhafte Spreizung der Rippenzwischenräume oder gar eine Sternotomie, da das Einbringen des Endoskops und der Instrumente über multiple 5 – 10 mm große Trokare erfolgt. Die Verwendung starrer Endoskope erlaubt darüber hinaus eine imposante Vergrößerung der intrathorakalen Strukturen (Abb. 1 bis 3). Tief liegende anatomische oder pathologische Strukturen, die sich mit konventionellen Zugängen nur schwierig darstellen lassen, können schneller, einfacher und exakter untersucht werden. Die Biopsie unter direkter Visualisierung und Vergrößerung erhöht deutlich die korrekte Probenentnahme und damit die diagnostische Aussagekraft. Auftretende Blutungen oder Luftleckagen können direkt erkannt und behoben werden. Wundheilungsstörungen sind aufgrund des geringen Weichteiltraumas eine Ausnahme. Die Videoendoskopie erlaubt ferner, dass mehrere Personen gleichzeitig die Untersuchung am Bildschirm verfolgen können. Gespeicherte Bilder oder Videosequenzen können zur Erläuterung der Befunde dem Tierhalter gezeigt werden und so die Vorgehensweise des Chirurgen transparenter machen. Viele thorakoskopische Eingriffe lassen sich ohne selektiven Bronchialverschluss oder künstliche Atelektase und damit mit mäßigem anästhetischen Aufwand durchführen. Eine mechanische Beatmung mit positivem endexspiratorischen Druck (PEEP = Positive-End-Expiratory Pressure) oder eine Handbeatmung sind zwingend erforderlich, da ein künstlicher Pneumothorax erzeugt wird. Die Vorteile der Thorakoskopie kommen für den Patienten allerdings nur dann zum Tragen, wenn die Operation von einem in der thorakoskopischen Technik erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird.

Indikationen

Die Thorakoskopie kann entweder aus rein diagnostischen Zwecken als so genannte Explorationsthorakoskopie oder zur Therapie von Erkrankungen durchgeführt werden. Für Chirurgen, die bereits über Erfahrung mit der laparoskopischen Chirurgie besitzen, erweitern sich die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten durch die Verwendung der bereits vorhandenen Apparatur und Instrumente, sodass auch minimal-invasive Eingriffe im Thorax auszuführen sind. Der alleinige diagnostische Einsatz der Thorakoskopie ist bei den heute zur Verfügung stehenden modernen bildgebenden Verfahren und transthorakalen Biopsiemethoden (z. B. CT-gestützte Tru-cut-Biopsie) selten eine zusätzliche Hilfe. In speziellen Fällen, z. B. zum Nachweis eines Mesothelioms, eines pleuralen Karzinoms, beim Pyothorax oder Spontanpneumothorax kann der Einsatz aber sehr sinnvoll sein, insbesondere dann, wenn vorausgegangene Untersuchungstechniken (z. B. CT des Thorax, zytologische Untersuchung pleuraler Ergüsse) keine definitive Diagnose- und Prognosestellung erlauben (Abb. 4). Mittels der Thorakoskopie können relativ einfach Biopsien der Pleura, des Perikards, der thorakalen Lymphknoten und des Mediastinums genommen werden. Für die Biopsie von Lungengewebe ist dagegen entweder ein endoskopischer Stapler (z. B. Endo GIA Stapler, Fa. Covidien), die intrakorporale Ligatur oder eine extrakorporale Verlagerung des Lungenlappens erforderlich.
Berichte über erfolgreiche endoskopische Eingriffe im Thorax gibt es zu nachfolgenden Techniken und Indikationen:

- Partielle Perikardektomie bei Herzbeuteltamponade, insbesondere infolge idiopathischer Perikarditis

- Korrektur der Ösophagusstriktur durch das Ligamentum arteriosum bei persistierendem rechten Aortenbogen (PRAA = Peristent Right Aortic Arch)

- Korrektur des patenten Ductus arteriosus botalli (PDAB)

- Lungenlappenresektion bei emphysematösen Bullae

- Lungenlappenresektion bei Neoplasie

- Ductus thoracicus-Ligatur bei Chylothorax

Vorgehen

Grundsätzlich ist die Thorakoskopie hinsichtlich der Anästhesie wie die Chirurgie am offenen Thorax zu betrachten. Es braucht also keine Luft oder CO2 instilliert zu werden, wie dies im Abdomen notwendig ist, die Ventilation muss aber – wie oben genannt – mechanisch unterstützt werden. Die Position des Patienten richtet sich nach der zu untersuchenden Region, dorsale Strukturen werden durch die Gravitation in Brustlage sichtbar, laterale und ventrale Strukturen in Rücken- oder Seitenlage. Die diagnostische Exploration erfolgt in der Regel zunächst in Rückenlage des Patienten mit einem paraxiphoidalen Zugang für die Optik (Abb. 5). Die Patienten sollten für den Fall einer Lageveränderung und auch einer evtl. nötigen Thorakotomie weiträumig geschoren werden. Das Zubehör kann sich auf eine Optik von 5 – 10 mm und einen Schacht beschränken. Theoretisch kann die Thorakoskopie auch ohne Schacht erfolgen, dann muss jedoch eine Entlüftung geschaffen werden, damit während der Manipulation kein Spannungspneumothorax entsteht. Die Autoren nutzen z. T. auch die für die Laparoskopie geeigneten Schächte, es gibt aber auch etwas kürzere und elastischere, eher zum Gewebeschutz entworfene Hülsen speziell für die Thorakoskopie. Eine zusätzliche Biopsiezange kann für die Diagnostik ausreichen, wenn Perikard und Pleura biopsiert werden sollen. Für Lymphknotenbiopsien ist zusätzliches Instrumentarium nötig; dies ist entweder ein Fächer, Stab oder eine geschlossene Fasszange, um Gewebe beiseitezuschieben. Bei der Lungenchirurgie ist für die komplikationslose Durchführbarkeit die Lokalisation der Neoplasie recht entscheidend, wobei auf jeden Fall auf automatische Naht- bzw. Wundverschlussinstrumente, so genannte Stapler, zurückgegriffen werden muss. Randständige Tumore im kaudalen Bereich lassen sich besser entfernen als kranial gelegene. Die Ligatur des Ductus thoracicus erfolgt in Brustlage, Endoskop und Instrumente werden von rechts im dorsalen Drittel der lateralen Thoraxwand eingebracht, verteilt über den 7.–11. Interkostalraum. Ein Ligaclipgerät für die endoskopische Anwendung erleichtert den zwerchfellnahen Verschluss des Ductus thoracicus.

Perikardektomie

Die Perikardektomie ist die häufigste Indikation und sowohl aus persönlicher Erfahrung der Autoren als auch anderer Kollegen ein Eingriff mit guten Ergebnissen und geringer Komplikationsrate. Die Perikardresektion findet nicht nur zur Behandlung des idiopathischen Perikardergusses, sondern auch bei der Behandlung des Chylothorax und der Herzbeuteltamponade durch neoplastische und hämorrhagische Ergüsse Anwendung. Die Patienten werden zur Operation in Rückenlage positioniert. Die Rasur erfolgt weiträumig, sodass gegebenenfalls eine Konversion zu einer lateralen Thorakotomie oder ventralen Sternotomie möglich ist (Abb. 6). Anschließend wird das Operationsfeld chirurgisch vorbereitet. Zur Narkoseüberwachung werden Pulsoximetrie, Kapnografie und EKG eingesetzt.
Bei der angewandten Operationstechnik werden die Lungenlappen nicht selektiv, sondern über einen normalen Endotrachealtubus beatmet. Dabei wird zur besseren Visualisierung über die Operations - schäfte ein künstlicher Pneumothorax erzeugt und bei Absinken der Sauerstoffsättigung und Veränderungen der CO2-Konzentration durch Anschluss an eine Absaugung wieder ein Unterdruck hergestellt oder bei Zugang ohne Schaft der Ventilationsdruck und das Volumen erhöht. Ein 5 oder 10 mm-Schaft (z. B. Endo TIP Trokar, STORZ) für das 5 oder 10 mm-Endoskop (5 mm 0° Hopkins Optik, STORZ; 30° 10 mm Hopkins Optik, STORZ) wird nach Stichinzision der Haut im Bereich des Xiphoids bis in den Thorax eingebracht (sog. paraxiphoidaler transdiaphragmatischer Zugang, siehe Abb. 5). Nach Anschluss an eine Kamera mit Bildmonitor ergibt sich eine Übersicht über die kaudalen Lungenlappen, das Perikard und das Mediastinum lateral des phrenoperikardialen Bandes. Unter Sichtkontrolle wird jeweils ein weiterer 5 mm-Schaft oder auch nur Instrumente nach Stichinzision rechts und links im unteren Drittel des 6. bis 8. Interkostalraumes eingeführt (Abb. 7). Der Thorax wird über die Schäfte belüftet. Um eine Übersicht des gesamten Thorax zu ermöglichen, wird anschließend das ventrale Mediastinum entlang des Sternums durchtrennt, dabei sollte zur Hämostase eine bipolare Koagulationspinzette, in so genanntes Hotblade (STORZ) oder auch ein LigaSure-System (COVIDIEN) eingesetzt werden. Das kraniale Mediastinum wird auf eine Vergrößerung der Lymphknoten kontrolliert und ggf. werden entsprechende Biopsien genommen. Anschließend erfolgt entweder die Fenestration des Perikards oder eine subtotale Perikardresektion. Das Perikard wird dazu mit einer traumatischen Fasszange angehoben, mit einer Schere perforiert (Abb. 8) und die angesammelte Flüssigkeit wird abgesaugt. Danach erfolgt eine ausführliche Adspektion des Perikards und des Herzens, insbesondere des rechten Herzohres als Prädilektionsstelle für ein Hämangiosarkom. Anschließend wird bei der Fenestration ein ca. 4 x 4 cm großes Stück des kranialen Perikards oder bei einer subtotalen Perikardektomie der Perikardanteil ventral der beidseitig verlaufenden Nn. phrenici abgetrennt und durch den Arbeitskanal entfernt. Das Gewebe wird zur pathologischen Untersuchung eingeschickt, jedoch ist selbst bei Vorliegen einer Neoplasie aus dem Perikard selten ein positiver Befund zu erwarten. Nach dem Entfernen der Trokare wird durch einen der Zugänge unter endoskopischer Kontrolle eine Thoraxdrainage (Abb. 9) mit einem Ventil (z. B. Leo-Ventil) platziert, angeschlossen und an der seitlichen Brustwand fixiert. Durch Aspiration wird der Unterdruck in der Brusthöhle wieder hergestellt. Die Stichinzisionen werden mit Einzelheften in der Unterhaut und der Haut verschlossen. Ein Halskragen und ein lockerer Brustverband werden zum Schutz der Thorax drainage angebracht und über einen an die Thoraxdrainage angeschlossenen Dreiwegehahn werden in regelmäßigen Abständen Flüssigkeit und Luft ab gesaugt. Am folgenden Tag werden Kontrollröntgenbilder des Thorax angefertigt, um die Lungenfunktion zu beurteilen. Je nach Ventilation der Lungenlappen und Vorhandensein von Sekretion kann die Thoraxdrainage 24 bis 48 h post operationem entfernt und der Patient nachhause entlassen werden.