Mehr als Geschwüre

Magenerkrankungen beim Pferd Teil I

von Dr. Claudine Anen, Dr. Bianca Schwarz

Beim Thema Magenerkrankungen beim Pferd gelten die ersten Gedanken in der Regel immer den Magengeschwüren. Magengeschwüre haben natürlich eine sehr hohe Prävalenz in der Pferde­population und betreffen bei Weitem nicht nur die Sportpferde. Jedoch gibt es beim Pferd noch deutlich mehr ­Erkrankungen des Magens, die häufig mit einer eher unspezifischen Symptomatik einhergehen.

Abb.7: Magenruptur nach Magengeschwüren bei einem Fohlen

Anatomie

Der einhöhlige Magen des Pferdes hat ein Fassungsvermögen von ungefähr 8–15l und liegt zum größten Teil linksseitig intrathorakal im Abdomen. Man unterscheidet den Mageneingang, den Magenkörper, den Magengrund und den Magenausgang. Der Magengrund beinhaltet die blindsackartige und mit Gas gefüllte Magenblase. Zusätzlich besitzt der Magen eine kleine Kur­vatur und eine große Kurvatur. Histologisch setzt er sich aus der drüsenlosen Schleimhaut (Pars nonglandularis) und der drüsenhaltigen Schleimhaut (Pars glandularis), die durch den Margo plicatus voneinander getrennt werden, zusammen. Die drüsenlose Schleimhaut kleidet das proximale Drittel des Magens aus und die drüsenhaltige Schleimhaut die restlichen zwei Drittel. Am Mageneingang befindet sich der M. sphincter cardiae der den Mageneingang gut verschließt. Fixiert wird der Magen durch den Ösophagus und durch die beiden Magengekröse (Mesogastrium dorsale und ventrale).

Symptome

Die Symptome bei Magenerkrankungen des Pferdes sind meistens milde und unspezifisch. Klassische Symptome sind Inappetenz, Trägheit, vermehrtes Flehmen, Gähnen und „Unwohlsein“ direkt nach der Futteraufnahme, Abmagerung (bzw. fehlende Gewichtszunahme), Leistungsintoleranz, vermehrtes Speicheln und Zähneknirschen. Rezidivierende Koliksymptome oder plötzlich auftretende, akute Koliksymp­tome können auch beobachtet werden. Die rektale Untersuchung und ultrasonographische Untersuchung sind meist ohne abnormen Befund. Dickdarmkoliken können über den Reflex­bogen vom Magen zum Dickdarm ebenfalls durch Magenerkrankungen mitbedingt werden.

Diagnostik

Der Magen kann mittels Gastroskopie, transabdominaler Ultraschalluntersuchung und je nach Größe des Pferdes auch radiologisch dargestellt werden. In seltenen Fällen kommt die Szintigraphie als Diagnostik zum Einsatz. Rektal ist der Magen nur in sehr seltenen Fällen bei hoch­gradigen, chronischen Magenüberladungen/-dilatationen fühlbar. Das diagnostische Mittel der Wahl ist die Gastroskopie.

EGUS (equine gastric ulcer syndrome = Magengeschwüre) und Gastritis

Magenulzera gehören zu dem wichtigsten Krankheitsbild des Pferdemagens – sowohl klinisch als auch wirtschaftlich – und können Pferde jeden Alters betreffen. Die meisten Daten zum Thema Magengeschwüre beim Pferd liegen von Rennpferden im Training vor – mit einer Prävalenz von 70–95%. Bei aktiv im Rennsport eingesetzten Pferden geht sie bis zu 100%. Aber auch andere Sportpferde sind betroffen: aktive Showpferde (58%), Distanzpferde (67%) und Westernpferde (40%). In weiteren Studien konnte festgestellt werden, dass bei Zuchtstuten (Vollblüter) 67% der tragenden Stuten und bis zu 77% der nicht tragenden Stuten Magen­geschwüre hatten. Bei ungefähr 49% von Kolikpatienten in einer Überweisungsklinik konnten Magengeschwüre diagnostiziert werden und die Prävalenz bei Fohlen während Klinikaufenthalten lag zwischen 25 und 57%. Drei verschiedene Formen an Schäden der Mukosa können auftreten: Entzündung, Erosionen (Zerreißen der oberflächlichen Mukosa) und Ulzera (Penetration bis in die Submukosa). Wenn die Ulzera alle Schichten des Magens betreffen, kann es zu einer Perforation und Magenruptur kommen. Magengeschwüre können in beiden Schleimhautbereichen auftreten, ca. 80% befinden sich allerdings an der drüsenlosen Schleimhaut und dort entlang des Margo plicatus (Abb.1). Diese Lokalisation wird gefolgt von der drüsenhaltigen Schleimhaut, dem proximalen Bereich der drüsenlosen Schleimhaut und dem Pylorus (Abb.2). In neueren Studien wird EGUS (equine gastric ulcer syndrome) als Oberbegriff genutzt und es erfolgt je nach Lokalisation der Magengeschwüre eine weitere Unterteilung in ESGUS (equine squamous gastric ulcer syndrome) und EGGUS (equine glandular gastric ulcer syndrome). Hauptursache des ESGUS ist die Aussetzung gegenüber Magensäure in einer Region des Magens mit nur limitierten Abwehmechanismen. Bei EGGUS geht man davon aus, dass es zu einem Zusammenbruch der normalen Abwehrmechanismen kommt, welche die Schleimhaut vor dem Säureinhalt des Magens schützt. Die unterschiedlichen Lokalisationen führen zu etwas unterschiedlichen Therapieansätzen beziehungsweise Dauer der Therapie.

Pathophysiologie

Ein Ungleichgewicht zwischen einwirkenden Faktoren und die Schleimhaut schützenden Faktoren fördert die Entstehung von Magengeschwüren. Die wichtigsten negativ einwirkenden Faktoren sind Säuren wie die Salzsäure, die Gallensäure und das Pepsin. Faktoren wie NSAIDs, Helicobacter pylori, Stress, Veränderungen der Nahrung und Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes, die zu einer verminderten Motilität führen, werden ähnlich wie in der Humanmedizin auch in der Pferdemedizin diskutiert, ebenso wie der physiologische Stress in Kombination mit einer Primärerkrankung in einem großen Zusammenhang mit Magengeschwüren bei ­Neonaten stehen soll. Eine infektiöse Ursache konnte beim Pferd noch nicht nachgewiesen werden. Die Säuren des Magens sind als hauptverantwortlich für die Entstehung von Magengeschwüren anzusehen. Die Schleimhaut des Pferdemagens sezerniert kontinuierlich Säuren, auch wenn die Pferde nicht fressen. Die wichtigsten Schutzmechanismen, welche die Entstehung von Magengeschwüren verhindern könnten, sind die Bikarbonat–Schleimschicht, eine adäquate Durchblutung der Schleimhaut, das Prostaglandin E2 der Schleimhaut, die Produktion epidermaler Wachstumsfaktoren und die Moti­lität des Magen-Darm-Traktes. Sobald ein Pferd aufhört zu fressen, steigt der Säuregehalt sehr schnell an. Den Fütterungs- und Haltungsbedingungen kommt eine tragende Rolle in der Entstehung von Magengeschwüren zu. Weil der Magen eben kontinuierlich Säure produziert, auch wenn kein Futter im Magen vorhanden ist, braucht er auch eine adäquate Schutzschicht. Pferde sind es eigentlich gewohnt, 90?% der Zeit raufaserreiches Futter zu fressen. Beim langsamen Fressen von Raufutter wird das Futter deutlich mehr eingespeichelt und der bikarbonatreiche Speichel dient zur Abpufferung der kontinuierlich produzierten Magensäure. Raufutter absorbiert die Magensäure, sodass die Säuren die Schleimhaut nicht berühren. Ein reduzierter Zugang zu Raufutter, große Mengen an Kraftfutter und zu geringe Fresszeiten führen zu einer vermehrten Säureproduktion und zu Schäden an der Magenschleimhaut. Kraftfutter führt zu einer höheren postprandialen Serum-Gastrin-Antwort als Raufutter und Gastrin ist ein potenter Stimulus der Magensäure.

Neben dem erwähnten Fütterungsmanagement können häufige Stallwechsel, lange Transporte, das Training ebenso wie das soziale Umfeld beim Freizeitpferd die Entstehung von Magengeschwüren begünstigen. So nimmt man an, dass der Magen in der Arbeit durch einen höheren Druck im Abdomen verkleinert und die Säure in den Bereich der kutanen Schleimhaut hochgedrückt wird, dieser Bereich ist deutlich empfindlicher. Mit der Intensität des Trainings steigt die Prävalenz von Magengeschwüren. Somit ist das Management ein wichtiger Faktor beim Thema Magengeschwüre. Des Weiteren spielen das Geschlecht, das Alter und Koppen auch noch eine Rolle. Beim Fohlen stehen das Trinken und der Anstieg des pH-Wertes in einem engen Zusammenhang. Wichtig bei der Interpretation einer Gastroskopie von Fohlen ist es, den optischen Unterschied der Schleimhaut zu kennen. Den ganzen Tag grasen ist eine ideale Vorbeugung von Magengeschwüren, da der dauerhafte Fluss von Speichel und die Passage von Gras die kontinuierlich produzierte Säure abpuffern.

Klinische Symptome

Die klinischen Symptome beim adulten Pferd können sehr unterschiedlich sein. Sie reichen von rezidivierenden Koliken, schlechtem Fressen und schlechter Nährzustand bis zu Gewichtsverlust und rauem oder stumpfem Haarkleid. Auch Leistungsintoleranz, Verhaltensänderungen oder zum Beispiel auch Schmerzhaftigkeit beim Festziehen des Sattelgurtes, vermehrtes Liegen und verminderter Appetit werden beschrieben. Die Koliken können unterschiedlichen Schweregrades und auch intermittierend bzw. chronisch sein. Es gibt auch viele Pferde, die keine Symptome zeigen, andere zeigen vermeintlich keine Symptome und nach einer erfolgten Behandlung verändern sie sich doch in ihrem Verhalten, fressen besser und zeigen eine bessere Leis­tung. Die klinischen Symptome bei Fohlen sind meist Inappetenz, Durchfall, Koliksymptome und Bruxismus. Das klinische Erscheinungsbild kann bei den Fohlen im Gegensatz zu den erwachsenen Pferden mit dem Grad der Läsionen zusammenhängen. Bei Saug- und Absetzfohlen entwickeln sich häufig zusätzlich zu den Magengeschwüren noch Ulzera im vorderen Abschnitt des Duodenums. Allgemein gilt, dass Magengeschwüre bei jedem Patienten mit vagen klini­schen Anzeichen in Betracht zu ziehen sind und der einzelne Patient diesbezüglich weiter abgeklärt gehört, egal, welche Nutzung das einzelne Pferd hat.

Diagnostik

Anhand der klinischen Symptome und eventuell auch basierend auf das Ansprechen auf eine so genannte diagnostische Therapie mit Omeprazol können Magengeschwüre vermutet werden. Es bleibt aber immer nur eine Verdachtsdiagnose. Die einzige diagnostische Möglichkeit, um die Verdachtsdiagnose zu bestätigen, den Grad der Läsionen zu beurteilen, den Zeitraum der Therapie besser ansetzen zu können und den Erfolg zu überprüfen, ist die Gastroskopie. Wichtig ist, immer den kompletten Magen zu untersuchen (Abb.3), da es auch nur um den Pylorus (Abb.4 u. 5) zu Magengeschwüren kommen kann, auch ohne Beteiligung anderer Bereiche des Magens.

Durch das „Equine gastric ulcer council“ wurde ein Einteilungssystem veröffentlicht, das jetzt allgemein angewendet wird. Die Ulzera werden in Grad 0 – Grad 4 unterteilt. Grad 0 bedeutet intaktes Epithel, Grad 1 hat eine ­intakte Mukosa mit geröteten Bereichen, Grad 2 kleine einzelne Läsionen, Grad 3 große einzelne oder ausgeprägte oberflächliche Läsionen und Grad 4 ausgeprägte Läsionen mit tiefen Ulzera (Abb.6).

Behandlung

Das Ziel der Behandlung muss die Reduktion des Schmerzes und die Heilung sein, ebenso wie das Verhindern vom Wiederauftreten neuerlicher Geschwüre. Das Prinzip der Behandlung besteht darin, die Säuresekretion zu reduzieren und den pH-Wert des Magens zu senken, um ein Milieu zu schaffen, in dem die Ulzera abheilen können. Die hohen Rezidivraten müssen durch eine effektive Kontrolle der Säureproduktion, gefolgt von einem entsprechenden Haltungs- und Fütterungsmanagement, reduziert werden. Generell wird eine Therapie von ungefähr 28 Tagen empfohlen mit 4mg/kg KGW Omeprazol p.o. Der Therapieerfolg ist allerdings stark von der Lage und dem Grad der Geschwüre abhängig, darüber hinaus vom Management des betroffenen Patienten. Prinzipiell heilen Erosionen schneller als Ulzera, weil sie oberflächlicher sind. Faktoren wie Schweregrad und Lokalisation der Läsionen ebenso wie die Dauer der klinischen Symptome und die Kosten spielen bei der Entscheidung der Therapie eine Rolle. Neuere Studien haben gezeigt, dass es kein einheitliches Behandlungsschema für ­Magengeschwüre gibt. Einzig die Anpassung des Fütterungsmanagements gilt für alle Pa­tienten. Prinzipiell basiert die Therapie auf der Anwendung des Protonenpumpenblockers Omeprazol. Alternativ können auch H2-Antagonisten (wie Cimetidin oder Ranitidin) oder auch Sucralfat und Antacida zum Einsatz kommen (unter Berücksichtigung der arzneimittelrechtlichen Vorschriften). Die Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol haben eine verlängerte antisekretorische Wirkung und müssen nur einmal täglich verabreicht zu werden. Omeprazol ist der einzige zugelassene Wirkstoff zur Behandlung von Magengeschwüren beim Pferd. Es besteht sowohl bei Fohlen, bei kranken Fohlen als auch bei erwachsenen Pferden eine sehr gute Wirksamkeit in einer Dosierung von 4mg/kg KGW einmal täglich p.o. Die Reduktion der Magensäure und die Erhöhung des pH-Wertes setzen ca. acht Stunden nach erstem Verabreichen des Medikamentes ein. Es muss allerdings in der speziell entwickelten Pastenform bei den Pferden angewendet werden denn die reine Puderform wird sehr schnell im Säureumfeld abgebaut. Die H2-Antagonisten heben den pH-Wert im Magen und unterdrücken die Säuresekretion.

Sucralfat bindet sich an die drüsenhaltige Schleimhaut, verhindert die Prostaglandin E Synthese und stimuliert die Schleimproduktion ebenso, wie es den Blutfluss in der Schleimhaut verbessert. Alleine hat das Sucralfat als Schleimhautschutz keinen großen Effekt, aber zusammen mit Omeprazol wurde es als sehr effektiv beschrieben. Eine aktuelle Studie hat gezeigt, dass nur 25% der Ulzera an der drüsenhaltigen Schleimhaut innerhalb von 28–35 Tagen mit 4?mg/kg KGW Omeprazol 1 x täglich oral geheilt sind versus 78% bei Ulzera an der drüsenlosen Schleimhaut. Die 25-%-Heilung der Omeprazol-Therapie an der drüsenhaltigen Schleim­haut ist in der Kombination mit Sucralfat auf 63,2% gestiegen. Somit ist es sinnvoll, beim Vorliegen von Ulzera an der drüsenhaltigen Schleimhaut diese beiden Therapien zu kombinieren. Antacida (wie Aluminumhydroxid) sollen den Blutfluss der Schleimhaut verbessern, sind aber beim Pferd nicht wirklich zur Behandlung von Magengeschwüren untersucht worden. Synthetische Prostaglandine E1 Analoga wie Misoprostol haben Durchfall, Inappetenz und Kolik als Nebenwirkungen und werden deswegen nicht routinemäßig eingesetzt. Zusätzlich zur medikamentellen Therapie kann noch Maisöl verabreicht werden, es soll die Säureproduktion verringern und die Prostaglandin E2-Produktion erhöhen. Optimalerweise sollten mit den Pferden während der Therapie nicht gearbeitet werden, sie sollten nur Bewegung erfahren, weiterhin sollte eine Haltungs- und Fütterungsoptimierung erfolgen. Ein schlechtes Fütterungs­management erhöht die Rezidivrate.

Prophylaxe

Neben der medikamentellen Therapie steht die Haltungsoptimierung im Vordergrund. Ohne ein Haltungsmanagement wird es in der Folge nach Absetzen der Medikamente zu immer neuen Ulzerabildungen kommen. Unter Haltungsoptimierung fällt das Fütterungsmanagement, Stress­vermeidung (schonendes Reiten, ausreichend Bewegung auf der Koppel, Rangordnung in der Herde usw.) und die Gesundheitsvorsorge (Zähne, Entwurmung). Heu sollte entweder ad libitum gefüttert werden oder (bei z.B. über­gewichtigen Pferden) über den Tag verteilt in einer Gesamtmenge von 1,5–2kg Heu pro 100kg Körpermaße des Pferdes in möglichst kleinen Rationen oder in einem Heunetz. Das Heu sollte qualitativ hochwertig sein. Das Kraftfutter sollte frühestens eine halbe Stunde nach der Heufütterung gefüttert werden und es sollten leicht verdauliche Kraftfutter wie Hafer und hydrothermisch aufgeschlossenes Müsli gefüttert werden. Die Menge sollte an das tatsächliche Bedürfnis des Pferdes angepasst werden. Koppelgang wird ebenso als Prophylaxe empfohlen. Unterstützend gibt es mittlerweile einige Zusatzfuttermittel auf dem Markt, die anschließend an eine Therapie angewendet werden können. In Phasen von vermehrtem Stress mit einem erhöhten Risiko kann auch Omeprazol als Paste in der prophylaktischen Dosierung von 1–2mg/kg KGW p.o. angewendet werden. Unbehandelte Magengeschwüre können gravierende Folgen nach sich ziehen. Es kann zu ­Magenrupturen (Abb.7) und chronischen Erkrankungen wie Magenentleerungsstörungen, starke Abmagerung und Koliken kommen.

take home

Die Magengeschwüre zählen auf wirtschaftlicher Seite zu den wichtigsten Magenerkrankungen beim Pferd aber es gibt auch noch genügend andere Erkrankungen des Magens.

All diese Erkrankungen haben gemeinsam, dass die Diagnostikmethode der Wahl immer die Gastroskopie ist neben der klinischen Untersuchung und eventuell Ultraschall und Röntgen. Am Ende kann die Gastroskopie noch Kosten sparend sein. Wichtig ist bei der Gastroskopie immer den ganzen Magen zu untersuchen, denn es können auch nur am Pylorus Magengeschwüre vorliegen ohne dass der restliche Magen betroffen ist. Die Diagnostik von Magenerkrankungen kann unter Umständen sehr schwierig sein und die Symptome sind häufig sehr unspezifisch und vage.

Literatur bei den Autorinnen

Fotos: © Bianca Schwarz