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Lebenslanger Kompromiss oder eine Hüfte wie neu?

Lebenslanger Kompromiss oder eine Hüfte wie neu?

Endlich schmerzfrei

Jahrelange medikamentelle Schmerztherapie oder die Resektion von Femurkopf und -hals haben eine ernsthaft zu erwägende Alternative erhalten: Die Hüftgelenksendoprothese ist auch in der Tiermedizin als etablierte Methode angekommen.

In der Humanmedizin gilt der Hüftgelenksersatz mit größter Selbstverständlichkeit als Goldstandard in der Therapie schmerzhafter Coxarthrosen. Aber auch in der Tiermedizin stellt die Totalendoprothese (TEP) mittlerweile eine etablierte Therapieoption bei schweren Hüftgelenksveränderungen dar. Der Erfahrungsschatz beim prinzipiell möglichen Ellbogen- und Kniegelenks­ersatz ist dagegen nach wie vor eher gering, womit das Etablieren ähnlich bewährter Standards wahrscheinlich noch einige Zeit beanspruchen wird.

40 Jahre Entwicklungsgeschichte und Erfahrungsschatz

Seit den Anfängen der Hüftgelenksendoprothetik beim Hund im Jahr 1974 haben sich Implantate wie auch technische Möglichkeiten rasant entwickelt und Daten von tausenden durchgeführten Operationen angesammelt. Mittlerweile kann man davon ausgehen, dass über 90% aller mit einer Hüftgelenks-Totalendoprothese versorgten Hunde lebenslange Beschwerdefreiheit erreichen, wobei in der Literatur die totale Komplikationsrate zwischen 7 und 20% angegeben wird.

Ausgefeilte Implantatsysteme – zementfixiert versus zementfrei

Bis auf wenige Ausnahmen werden heute sogenannte modulare Implantatsysteme ver­wendet. Dies bedeutet, dass jedes Implantatset aus drei Komponenten besteht: dem Prothesenschaft, dem Prothesenkopf und der Pfanne. Durch unterschiedlich tiefe Bohrungen in den Prothesenköpfen hat der Chirurg die Möglichkeit, die Prothesenhalslänge intraoperativ den individuellen anatomischen Gegebenheiten anzupassen und damit optimalen Anpressdruck und Halt der Endoprothese zu erzielen. Die derzeit wohl gebräuchlichsten Implantat­systeme sind das Total Hip System® der Firma Biomedtrix®, das Zurich Cementless System® von Kyon® und die Helica®-Hüfte von Innoplant®. Ähnlich wie in der Humanmedizin geht der Trend heute dahin, weniger zementfixierte, sondern eher zementfrei implantierte Hüftgelenks-Totalendoprothesen anzuwenden. Dennoch ist festzuhalten, dass sich die Komplikationsraten beider Fixationsmethoden laut Literatur­angaben wie auch nach der persönlichen Erfahrung des Verfassers die Waage halten. Die gute Haltbarkeit auch zementfixierter Kunsthüften beim Hund und auch dessen – gegenüber dem Menschen – deutlich kürzere Lebensspanne erlauben es, einen unkomplizierten Einheilungsverlauf vorausgesetzt, die lebenslange Versorgung durch eine einzige Operation (Abb.1) zu realisieren.


Abb.1 Schäfermischling, weiblich kastriert, 13 Jahre: 8 Jahre nach Implantation einer zementfixierten Hüftgelenksendoprothese stellen sich die Implantate und die Muskelmasse der Hinterextremitäten äußerst zufriedenstellend dar.

Als echte Domäne der Zementfixation sind sehr kleine Patienten, alte Tiere mit sprödem Knochenmaterial und auch Tiere mit dünner Femurkompakta oder flachem Azetabulum anzusehen. Bei komplizierten Revisionen, sei es nach vorangegangenem Hüftgelenksersatz oder fehlgeschlagener Femurkopf/ Halsresektion, kann auf eine Zementfixation ebenfalls kaum verzichtet werden. Eines der angebotenen TEP-Systeme erlaubt es, zementierte und nicht zementierte Schaft- bzw. Pfannenkomponenten zu kombinieren und so optimal auf individuelle Patientensituationen einzugehen. Man spricht dann von einem Hybridsystem (Abb.2). Edelstahl ist als Prothesenmaterial heute nicht mehr gebräuchlich, stattdessen werden Kobalt-Chrom-Legierungen, Reintitan und Titanlegierungen eingesetzt. Kobalt-Chromkomponenten können zementfrei oder zementiert, titanhaltige nur zementfrei implantiert werden, da ihr Elastizitätsunterschied zum gleichzeitig verwendeten Knochenzement aus Polymethylmetacrylat zu vermehrtem Partikelabrieb und rascher ­Implantatlockerung führen würde. Als Hüft­gelenkspfanne oder Oberflächenbeschichtung der Pfanne kommt bei allen Systemen ultrahochverdichtetes Polyethylen zum ­Einsatz.


Abb.2 Linke Hüfte: zementfrei fixierte Totalendoprothese 7 Jahre nach Implantation. Die jetzt 14-jährige und sehr fitte Hündin wurde jetzt zur Behandlung der arthrotischen rechten Hüfte (siehe Muskelatrophie!) vor­gestellt. Um auf die altersbedingt sprödere Knochensubstanz des Femurs Rücksicht zu nehmen, wurde die rechte Hüfte als Hybridhüfte mit zementfixiertem Schaft und ­zementfreier Pfanne versorgt.

Hüftgelenksersatz von 1 bis 100kg Körpergewicht

Durch die Implantatentwicklungen der letzten Jahre ist es heute möglich, Hunde aller Gewichtsklassen und auch Katzen mit Hüftgelenks-Total­endoprothesen zu versorgen. Während bis vor Kurzem die Femurkopfhalsresektion als Therapie der Wahl bei konservativ nicht beherrschbaren Hüftgelenksschmerzen von Tieren unter 20kg Körpergewicht betrachtet wurde, wissen wir heute, dass auch viel leichtere Tiere und selbst Katzen nach Femurkopf-/Halsresektionen niemals eine vollwertige und schmerzfreie Gelenksfunktion genießen. Angesichts der hohen Rate an Hüftgelenkserkrankungen bei Vertretern mancher eher „schwergewichtigen“ Katzenrassen wie Maine Coon oder Britisch Kurzhaar stellt die TEP ein exzellentes Mittel dar, unseren Patienten ein tatsächlich beschwerdefreies Leben zu ermöglichen.


Abb.3a Dysplasie der Femurkopfepiphyse bei einem 2-jährigen kastrierten Maine Coon-Kater, Körpergewicht 8,2kg.


Abb.3b Versorgung mittels zementfixierter Totalendoprothese.

Altersgrenzen heute von untergeordneter Bedeutung

Ein weiterer wichtiger Schritt der letzten Jahre stellt die Verschiebung der Altersgrenzen für eine TEP-Implantation nach unten dar. Mehrere fundierte Arbeiten haben gezeigt, dass Hüftgelenks-Totalendoprothesen bei deutlich jüngeren Tieren als noch vor einigen Jahren angenommen, eingesetzt werden können, ohne ein erhöhtes Maß an Früh- oder Spätlockerungen befürchten zu müssen. So betrachtet man es heute als möglich, eine zementfixierte TEP bei Klein- und Minirassen ab dem 6. Lebensmonat, bei größeren Hunderassen ab dem 10.–11. Lebensmonat zu implantieren. Die zementfreie Fixation bei größeren Rassen wird ab dem 7.–8. Lebensmonat als sicher durchführbar betrachtet. Die steigende Lebenserwartung unserer Patienten und deren zunehmende Empfindlichkeit gegenüber antiphlogistischen Medikamenten brachten den Wunsch mit sich, auch alte Tiere mit einer TEP versorgen zu können. Besonders zementierte Implantatsysteme ermöglichen es, auf die dann oft schwächere Knochensubstanz Rücksicht zu nehmen und Totalendoprothesen erfolgreich einzusetzen.


Abb.4a+b Präoperatives Röntgenbild und intraoperative Aufnahme einer TEP-Implantation bei einer 1-jährigen und 4,2kg schweren Mischlingshündin mit aseptischer Femurkopfnekrose. Die Röntgenaufnahme zeigt die deutliche Muskelatrophie am linken Oberschenkel.

TEP nicht nur bei HD

Das größen- und altersmäßig erweitere Einsatzspektrum sowie die erweitere Auswahl an Implantatsystemen haben mittlerweile zu einem deutlich erweiterten Spektrum an Indikationen geführt. Die finanzielle Opferbereitschaft der Tierhalter vorausgesetzt, profitieren heute Patienten mit Aseptischer Femurkopfnekrose (Abb.3) und traumabedingter oder spontaner Epiphysiolyse des Femurkopfes ganz entschieden von implantierten Kunsthüften. Nicht reponierbare oder im ersten Therapieanlauf nicht stabil versorgbare Femurkopf- oder halsfrakturen stellen eine ebenso etablierte Indikation dar. In erfahrenen Händen hat sich selbst die früher als nicht oder kaum durchführbar betrachtete Revision einer misslungenen Femurkopf-Halsresektion als überlegenswerter und, wenn es die anatomische Situation erlaubt, durchaus gangbarer Therapieweg herausgestellt.

Nicht angezeigt ist die Implantation einer Kunsthüfte bei Vorliegen von bakteriellen Infektionen, sei es im Bereich des erkrankten Gelenks selbst oder auch in einer entfernten Lokalisation, bei extrem deformierten Becken- oder Oberschenkelknochen und auch bei immunsupprimierten Tieren oder solchen mit schweren metabolischen Störungen, die ein Einheilen großer Implantate gefährden könnten. Tumorbefallene Hüften werden ebenfalls nur selten erfolgreich durch Kunstgelenke ersetzt werden können. Zumindest zwei Literaturstellen dokumentieren allerdings den Einsatz von Kunsthüften nach Resektion von ­Tumoren im Femurkopfbereich und zeigen auf, dass in speziell gelagerten Fällen der in der Humanmedizin häufig durchgeführte Ersatz tumorbefallener Gelenke auch in der Tiermedizin erfolgreich angewandt werden kann.

take home

Auch wenn nur von erfahrenen Chirurgen verantwortungsvoll durchführbar, sollte die Implantation einer Hüftgelenks-Totalendoprothese dem Halter eines Tieres mit schmerzhafter Hüftgelenkserkrankung zumindest empfohlen werden. Der finanzielle Einsatz wird mit hoher Wahrscheinlichkeit durch eine beschwerde- und kompromissfreie Lebensqualität des Patienten belohnt.

Literatur bei dem Autor
Foto: © istockphoto.com| Aly Tyler

Stichwörter:
Coxarthrosen, Fixationsmethoden, Elastizitätsunterschied, Polymethylmetacrylat, Hüftgelenks-Total­endoprothesen, Femurkopfepiphyse, bakteriellen Infektionen, Humanmedizin, Tumorbefallene Hüften,

HKP 6 / 2014

Diese Artikel wurden veröffentlicht in Ausgabe HKP 6 / 2014.
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