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Analgetisches Management des Traumapatienten

Alchemie des Schmerzes*

Das Bewusstsein für Schmerz steigt in unserer Gesellschaft langsam, aber stetig. Schmerztherapien werden nun auch von Tierärzten angeboten und sind Teil des Klinikalltages. Auch manche Besitzer fordern diese für ihr Tier ein. Dennoch greift der Tierarzt – wie auch der Mensch im Allgemeinen – gerne in Notfallsituationen wie der Aufnahme eines Traumapatienten auf „Alt­bewährtes“ zurück. In diesem Fall fehlt jedoch oft das Analgetikum. Dieser Artikel soll Lust auf eine Optimierung der analgetischen Notfallversorgung machen – auch Altbewährtes war mal neu.

Das Wort Trauma stammt aus dem Griechischen und bedeutet „Wunde“. Tatsächlich geht es in diesem Artikel um das körperliche Trauma (im Gegensatz zum emotionalen Trauma, obwohl beide oft in Verbindung miteinander auftreten und einander beeinflussen). Jedes körperliche Trauma geht mit Gewebsschädigungen einher und verursacht Schmerzen. Selten ist nur die ­offensichtliche Wunde schmerzhaft, sondern auch Gebiete in der Umgebung oder anderen Regionen des Körpers, die nur Prellungen und Blutergüsse aufweisen.

Schmerz ist unmittelbar, anal­getische Therapie zeitverzögert

Tiere, die nach einem Trauma vorgestellt werden, sind oft Notfälle. Die Stabilisierung dieser Patienten steht im Vordergrund und dabei wird vergessen, dass diese Tiere auch Schmerzen haben. Einer der Gründe dafür ist das mangelnde Bewusstsein für Schmerzen und deren Messbarkeit im Pa­tienten. Binnen einer halben Minute lässt sich ein Schmerzstatus des Patienten erheben, diese Zeit scheint jedoch oft nicht vorhanden zu sein. Mit validierten Schmerzmesssystemen (z.B. Glasgow Pain Scale for dogs) kann diese Messung auch von Tierarzthelfern oder Besitzern durchgeführt werden und lässt dem Tierarzt Zeit, das Tier weiter zu stabilisieren. Ein weiterer Grund ist das Unbehagen der Tierärzte gegenüber vielen Analgetika. Ein langsamer Wirkungseintritt der Medikamente und die beschriebenen Nebenwirkungen lassen Tierärzte vor deren Gebrauch zurückschrecken.

Es gibt keinen Grund gegen eine analgetische Versorgung

Durch die rasche Verabreichung eines Schmerzmittels verbessert sich aber nicht nur das Allgemeinbefinden des Patienten, sondern es entsteht auch eine erhöhte Bereitschaft und Mitarbeit der Tiere gegenüber weiterer Manipulation durch den ­Tierarzt. Außerdem reduziert ein Analge­tikum zum Teil den stressbedingten, erhöhten Sauerstoffbedarf und beeinflusst das Schmerzgedächtnis und das Schmerzempfinden in der Heilungsphase positiv. Unbehandelter Schmerz ist nicht nur ethisch fraglich, sondern führt auch zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität. Aus der Humanmedizin sind zusätzlich verlängerte Klinikaufenthalte beschrieben.

Die Schmerztherapie des Traumapa­tienten unterscheidet sich jedoch grundlegend von der Schmerztherapie im Praxis­alltag. Da viele Traumapatienten zum Zeitpunkt der Vorstellung beim Tierarzt instabil sind, müssen immer niedrigere Dosierungen als normal üblich angewendet werden. Nur ein kreislaufstabiler Patient darf und soll normale bis hohe Dosen erhalten. Auch ist es oft nötig, den neuro­logischen Status des Patienten im weiteren Verlauf zu evaluieren. Hoch dosierte Opioide oder – alpha2-Agonisten verursachen eine dosisabhängige Sedierung, aber auch Atemdepression und sollten in diesen Fällen vermieden werden. Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDs) haben im Vergleich zu den anderen Medikamenten lange Anflutungszeiten und dürfen Traumapatienten in der akuten Phase (vor sicherer Wiederherstellung einer Normovolämie) nie verabreicht werden.


Tab. Dosierungsvorschläge für Traumapatienten während der Erstversorgung; Wirkungseintritt und Dauer können sich bei intravenöse Verabreichung und abhängig vom Zustand des Patienten verändern; IV – intravenös


Abb. Kortisolkonzentration (ng/ml) im Speichel von Fohlen der verschiedenen Versuchsgruppen (n= 5 bis 6) an zwei Tagen vor dem Absetzen, dem Tag des Absetzens sowie an acht Folgetagen. Der rote Pfeil kennzeichnet den Zeitpunkt des Absetzens

Dasselbe gilt für alle Steroide. Die Gefahr einer Schädigung der Niere und der Magenschleimhaut bei Verabreichung dieser Medikamente im Schockzustand ist zu groß. Allerdings sind NSAIDs, sobald die Tiere normovoläm sind, sehr gute Analgetika für Traumapatienten, da bei diesen durch große Gewebeschäden eine massive Entzündung vorliegt. NSAIDs können nach dem Klinikaufenthalt den Besitzern auch zur ausschleichenden Therapie für einige Tage mitgegeben werden. Ein Magenschutz für den Patienten und die Aufklärung des Besitzers sind bei der Verabreichung jedoch empfehlenswert.

Ein Stiefkind der analgetischen Erstversorgung bei Traumapatienten ist die Lokalanästhesie. Lokalanästhetika haben geringe Nebenwirkungen und könnten mit wenig Risiko eingesetzt werden. In der Humanmedizin wird ihr Einsatz in den Notambulanzen wieder forciert. Dennoch wird in der Veterinärmedizin leider oft darauf verzichtet, da die Technik des Setzens eines lokalen Blockes aufwändiger erscheint als die Applikation eines Medikamentes durch einen bereits vorhandenen Venenkatheter.

Opioide – Goldstandard der Schmerztherapie

Abhängig vom Trauma und klinischen ­Zustand des Tieres sowie dem weiteren geplanten Vorgehen zu Diagnose und Therapie erfolgt die Auswahl des Analgetikums. Oft ist die einfachste und wirksamste ­Lösung ein Opioid (z.B. Methadon). Neben schnellem Wirkungseintritt zeigen Opioide in geringen Dosen kaum Nebenwirkungen und gelten nach wie vor als Goldstandard der Analgesie. Butorphanol ist nur ein schwach wirksames somatisches Analgetikum und bewirkt außerdem eine Sedierung des Patienten. Es sollte daher nur im Ausnahmefall verwendet werden und wenn kein anderes Opioid vorhanden ist. Ketamin gilt allgemein als kreislaufstabiles Medikament mit guter Analgesie. Die Stabilisierung des Kreislaufes erfolgt verlässlich, allerdings nur bei gesunden Tieren. Bei ­instabilen Notfallpatienten kann sie sich negativ auswirken. Auch führen hohe Dosen zu einem anästhesieähnlichen Zustand, was vermieden werden sollte, außer es ist ausdrücklich erwünscht. Wenn Ketamin als Analgetikum angewandt wird, dann nur in sehr geringen Dosen und nach der Stabilisierung des Patienten. Einige Medikamentenvorschläge sind in der Tabelle 1 zu finden.

Unabhängig von der Wahl des Medikaments kommt es aufgrund des Traumas zu einem veränderten Metabolismus und viele Medikamente zeigen eine meist verlängerte Wirkdauer und entsprechenden Wirkungseintritt. Da jedoch nur geringe Dosen verwendet werden, ist eine regelmäßige Schmerzevaluierung der Patienten in kürzeren Intervallen als normal notwendig.

Schockzustand

Viele der Traumapatienten werden im Schock vorgestellt. Einer der Effekte des Schocks ist die Zentralisierung des Kreislaufs mit einer verminderten Durchblutung der Peripherie. Daher macht es wenig Sinn, Medikamente extravaskulär zu verabreichen, da sie das ZNS und damit den ­Wirkungsort nicht oder erst sehr spät er­reichen. Zur Stabilisierung eines Trauma­patienten muss ein intravenöser Zugang gesetzt werden, dieser kann sofort zur Verabreichung der Schmerzmedikamente verwendet werden. Je zentraler der Zugang, umso schneller der Effekt (das gilt auch für alle anderen medikamentösen Therapien).

Eine besondere Ausnahme sind Tiere mit Schädel-Hirn-Trauma und unbekanntem neurologischen Status. Dies trifft oft auf Fenstersturzkatzen und Tiere nach Auto­unfällen zu. Auch wenn das Bewusstsein der Tiere eingeschränkt ist, benötigen sie eine adäquate Analgesie. Diese muss ­jedoch sehr niedrig dosiert und alle möglichen Nebenwirkungen müssen abgewogen werden. Zum Beispiel führt eine inadäquate Ventilation zur möglichen Steigerung des CO2. Dies wiederum führt zu erhöhter Perfusion des Gehirns und damit verbundener Erhöhung des Gehirndrucks und in sehr hohen Dosen zu Sedierung. Eine initiale Gabe von einem Opioid (niedrig dosiert) kann nach der Stabilisierung des Kreislaufes der Patienten von einer Dauertropfinfusion mit Dexmedetomidin oder auch einer Bolusadministration von einem Opioid in Kombination mit einem Seda­tivum abgelöst werden (abhängig vom Zustand des Patienten, der Präferenz des Tierarztes und den örtlichen Gegebenheiten – Spritzenpumpe, Medikamente etc.).

Die Schmerztherapie des Traumapa­tienten muss regelmäßig evaluiert und den Umständen angepasst werden. Nach der ersten Gabe eines Analgetikums während der Stabilisierung wird ein allgemeiner Therapieplan erstellt. Ein multimodaler ­Ansatz (z.B. eine Kombination von Lokal­anästhesie, Opioid und NSAIDs im stabilen Patienten) verringert das Risiko unerwünschter Nebenwirkungen. Regelmäßige Schmerzmessungen (anfangs mehrmals täglich) erlauben dem Tierarzt, Dosierung und Wahl der Medikamente den Bedürfnissen des Patienten anzupassen. Eine erfolgreiche Schmerztherapie verbessert das Allgemeinbefinden des Tieres, unterstützt den Heilungsprozess und beruhigt die Besitzer.

*Gedicht von Charles Baudelaire

take home

Jeder Traumapatient sollte noch während der Stabilisierung und vor weiteren ­diagnostischen Schritten ein Analgetikum erhalten. Es gibt keinen Grund, der dagegen spricht. Der Goldstandard der akuten analgetischen Therapie sind die Opioide in niedriger Dosierung. Eine regelmäßige Anpassung der Therapie ist nötig und sollte durch regelmäßige Schmerzmessung unterstützt werden.

Foto: ©panthermedia.net | Marion Wear

Stichwörter:
Schmerztherapien, Trauma, validierte Schmerzmesssysteme, Analgetika, Nichtsteroidale Antiphlogistika, Normovolämie, Normovolärm, Opioide, Ketamin, Perfusion,

HKP 6 / 2013

Diese Artikel wurden veröffentlicht in Ausgabe HKP 6 / 2013.
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Der Autor:

Dr. Birte Reinhold, ICHTHYOL-GESELLSCHAFT
„Endlich hat sich hundkatzepferd zum Fachmagazin für den Tierarzt entwickelt. In der Ausgabe 03/12 fielen neben informativen Neuigkeiten aus dem Praxisbereich und den lustigen Nachrichten aus der Tierwelt viele anspruchsvolle und praxisrelevante Fachartikel in einem ungewöhnlich anschaulichen und erfrischenden Design auf. Auch ein Fachmagazin kann unterhaltsam sein und taugt somit auch nach einem anstrengenden Arbeitstag noch zur Feierabendlektüre im Gartenstuhl. Gefällt mir!“
Prof. Dr. Arwid Daugschies, Universität Leipzig, Veterinärmedizinische Fakultät – VMF
„hundkatzepferd serviert dem Leser den aktuellen Wissensstand in leicht verdaulicher Form. In Zeiten einer erdrückenden Informationsflut tut es gut, wenn solides Wissen auch in erfrischend entspannter Art angeboten wird.“
Dr. Anja Stahn ( Leitung der Geschäftseinheit VET in Europa und Middle East bei der Alere )
Die hundkatzepferd begleitet mich nun schon seit einigen Jahren. Nach wie vor begeistern mich
die Aufmachung, der fachliche und informative Inhalt sowie und die beeindruckenden Fotos des
Fachmagazins. Ganz deutlich ist seit einigen Monaten eine noch stärkere Ausrichtung auf die Belange
und Interessen der Tierärzteschaft zu erkennen. Dies ist sehr erfreulich. Das Magazin gehört in jede
Praxis und sollte unterhaltsame „Pflichtlektüre“ für das ganze Praxisteam sein.