CT-Untersuchungen muskuloskelettaler Erkrankungen

Exakter Blick

von Dr. Wolfgang Henniger

Die Rönten-Computertomographie (kurz CT genannt) ist mittlerweile in der modernen Kleintier­medizin ein fixer Bestandteil der Diagnostik sehr vieler gut ausgestatteter Kliniken und Gemeinschaftspraxen. Dies ist zum Wohle unserer vierbeinigen Patienten eine sehr begrüßenswerte Entwicklung, wenn dazu noch das dafür erforderliche Knowhow in Form von Sach- und Fachkunde vorhanden ist.

Die rasante technische Entwicklung in der Computertechnologie und Bildverarbeitung, die Verfügbarkeit von gut erhaltenen (secondhand) Geräten aus der Humanmedizin und der erschwingliche Anschaffungspreis haben zu einem zunehmenden Einzug von „Vier- und 16-Zeilern“ in der Veterinärmedizin geführt, aber auch mit einem „Einzeiler“ ist in sehr vielen Fällen eine präzise Diagnostik möglich, wenn Frage­stellung und „Gewusst wie“ im Vorfeld der Unter­suchung gut überlegt werden. Auch wenn die Untersuchungszeiten heutzutage immer kürzer werden, die Zeit für exakte Bildanalyse und differenzialdiag­nostisches Denken bleibt dem Radiologen, dem erfahrenen Chirurgen oder auch dem mit der Bildgebung betrauten Tiermediziner nicht erspart.

Eckpunkte einer gelungenen CT-Untersuchung

// Konkrete Fragestellung und Rechtfertigung der Strahlenanwendung

// Große Sorgfalt bei der Lagerung des Patienten am CT-Tisch (Thorax und Abdomen in Brust-Bauchlage, Kopf-Hals-Wirbelsäule-Becken in Rückenlage, strikte Längsausrichtung der Wirbelsäule, parallel gelagerte Extremitäten) Übersichtsbilder oder Topogramme (Pilots, Scouts) immer in einem sagittalen und einem laterolateralen Strahlengang

// Immer einen Nativscan anfertigen, diesen in mindestens zwei Algorithmen rechnen lassen

// KM-Gabe, eine CT–Untersuchung ohne intravenöse Kontrastmittelgabe, ist unvollständig. Der Untersucher halbiert das Potenzial des Verfahrens und nimmt sich die Chance umfassender Differenzialdiagnostik

Eine genaue Bildanalyse ist das Herzstück der Untersuchung. Nehmen Sie sich dafür Zeit und entkoppeln Sie Diagnostik und Therapie. Auch wenn eine zweite kurze Narkose dafür notwendig ist, wird in vielen Fällen die reifliche Überlegung mit der ­Synopsis aller Befunde den Therapieausgang positiv(er) beeinflussen. Die hilfreichen Tools der multiplanaren Bilddarstellung und der 3D-Darstellung bieten heute fast alle Hersteller bereits im Paket mit an. Nutzen Sie diese Tools zum Vorteil in der Kommunikation der Veränderung mit anderen Spe­zialisten, dem Tierbesitzer oder für den Unterricht mit Studenten.

Beispiele wichtiger muskulo­skelettaler Erkrankungen

ED/OCD

Aus dem Röntgenbild lässt sich bei einem lahmen Jungtier oft nur ein Verdacht auf eine Gelenkserkrankung aussprechen. Hier sind alle Formen der Ellbogengelenkdysplasie, der Osteochondrosis dissecans an allen Gelenken sowie viele dysplastische Erkrankungen anzuführen. Bei einer medialen Coronoiderkrankung (heute auch mediales Kompartment-Syndrom genannt) kann die CT kleine freie Fragmente/Corpora libera, Schürfverletzungen mit Abrasion des Knorpels und subchondraler Sklerose (Kontaktläsion), feine periostale Reaktionen und einen Gelenkerguss darstellen, bevor eine arthroskopische Therapie gezielt erfolgt und so den formativen Reiz für eine Folgearthrose möglichst gering hält. Auch sind Kontrolluntersuchungen bei neuerlich lahmen Tieren angezeigt, um neuerliche Fragmentbildung auszuschließen oder zu bestätigen.

Tendopathie

Hier sollen beispielhaft die Insertionstendopathien der Flexoren am Ellbogengelenk und die Insertionstendopathie des lateralen Kopfes des M. gastrocnemius am Knie­gelenk aufgeführt werden. Im Zuge der Ellbogengelenkdysplasie werden die Ursprünge der Flexoren am Epicondylus ­medialis humeri besonders belastet. Diese reagieren im Zuge der Cubitis sehr häufig mit einer Begleitentzündung, welche im kontrastverstärkten CT-Bild als hyperdense unregelmäßige Veränderungen der syno­vialen Einrichtungen abzugrenzen ist. In chronischen Fällen lässt sich auch die genaue Lage von spindelförmigen Verkalkungen und deren Sehnenverlauf beschreiben, welche röntgenologisch nicht immer eindeutig zuzuordnen sind.

Die Insertionstendopathie des M. gastrocnemius lateralis ist ein typisches Leiden einiger Gebrauchshunderassen wie dem Border Collie. Röntgenologisch ist die Veränderung aufgrund ihrer sehr unregel­mäßig und bizarr ausgeprägten Osteoproliferation und dem Übergreifen auf Condylus femoris oder Condylus tibiae oft Gegenstand intensiver Diskussion über Benignität oder Malignität, zumal die Hunde erheblich lahm gehen und der Prozess ausgesprochen schmerzhaft ist. In der CT kann die chronische Tendopathie zweifelsfrei dem Ursprung des lateralen Kopfes des M. gastrocnemius zugeordnet werden. Auch wenn zwischen einer partiellen oder totalen Ruptur der Sehne selbst nicht differenziert werden kann, so ist dennoch das Ausmaß der begleitenden entzündlichen Erkrankung nach KM-Gabe entlang des intramuskulären Sehnenbündels bis tief in den Muskelbauch und das Peritendineum als hyperdense Begrenzung mit hypodensem Zentrum darzustellen (Abb.1). Die durch den chronischen Entzündungsreiz ausgelösten periostalen Reaktionen betreffen das laterale Sesambein und die kaudale Fläche des distalen Femur. In vielen Fällen ist die Veränderung auch am medialen Kopf des M. gastrocnemius erkennbar, wenn auch (noch) nicht so deutlich ausgeprägt. Da in der Regel beide Kniegelenke gemeinsam untersucht werden, ist ein Vergleich zur Gegenseite hilfreich. Außerdem ist die Dars­tellung des nicht wesentlich veränderten/vergrößerten Ln. popliteus erforderlich.

Fistel nach KBR-OP/Insuffiziente KBR-OP/Bildgebung mit Implantaten

Die Diagnostik der kranialen (oder auch kaudalen) Kreuzbandruptur ist ein komplexes Kapitel klinisch-orthopädischer Diag­nostik und stellt ebenso wie die Therapie oftmals eine ordentliche Herausforderung dar. Unbestritten ist, dass die Magnetresonanztomografie (MRT) vor der CT den höheren diagnostischen Stellenwert hat. Nach Ansicht des Verfassers kann die CT aber nur die Totalruptur des kranialen Kreuzbandes mit entsprechender Verlagerung der Gelenkanteile darstellen. In Analogie zum Röntgenbild ist der Wert des CT-Bildes darin zu sehen, andere mögliche Ursachen einer Kniegelenkslahmheit und v.a. deren mögliche (negative) Beeinflussung eines Therapieerfolges auszuschließen. Aus hier nicht näher zu erläuternden Gründen verläuft mancher Heilungsprozess einer Umstellungsosteotomie oder auch eines lateralen extrakapsulären Bandersatzes nicht wie vom Tierarzt gewünscht und vom Besitzer erhofft. In der CT-Bildgebung beeinflussen Implantate am Kniegelenk die Bildqualität jedoch weniger als in der MRT, wo aufgrund von Auslöschungsartefakten diese postoperativ sehr oft nicht mehr möglich ist. Die CT kann nach KM-Gabe alle entzündlichen Prozesse rund um das Knigelenk darstellen – diese können als vermehrte Gelenkfüllung, als Füllung von Bursen und Sehnenscheiden oder auch als fistelnde Schwellungen im angrenzenden Weichgewebe (v.a. bei extrakapsulärem Bandersatz) vorkommen. Am Knochen ist das Ausmaß der Folgearthrose im Zeitverlauf zu erfassen, weiter sind der Sitz und die Lage von Implantaten oder auch deren Bruch als versteckte Ursache von Komplikationen zweifelsfrei darzustellen.

Myositis/Hämatom

In der Differenzialdiagnostik von lahmen Haustieren sind gerade aus der Muskulatur ausgehende Erkrankungen vorerst der röntgenologischen Darstellung entzogen, wenn man von einer abnormen Weichteilschwellung oder von einem Gaseinschluss aufgrund einer perforierenden Verletzung absieht. Hier kann die CT in vielen Fällen weiterhelfen, da gerade Sportverletzungen an osteo-tendo-muskulären Übergängen oder auch Hämatome nach KM-Gabe sehr gut hyperdens kontrastieren und diskrete Schwellungen abzubilden sind. In Verdachtsfällen auf eine Myositis anderer Genese ist auch eine CT-gezielte Feinnadelaspiration oder auch eine Stanzbiopsie das Mittel der Wahl. Als Beispiele sollen hier die Quetschung der Sehne des M. infraspinatus unterhalb des Akromion oder auch die Myositis der Kaumuskulatur genannt werden.

Fremdkörper („Schliefhansel – Mäusegerste“)

Die CT ist ein sehr rasches und einfaches Diagnostikum in der Darstellung von fis­telnden Fremdkörpern – als klassisches Beispiel sei hier die Mäusegerste genannt. Aber auch andere Fremdkörper und ihre Fistelstrassen an beliebigen Lokalisationen des Körpers müssen hier erwähnt werden (z.B. Abszedierung und Fistelung am M. ­iliopsoas nach Goldimplantat medial am Hüftgelenk, Unverträglichkeit von Naht­material nach Ovariohysterektomie, Stöckchenverletzung und/oder paraoesophageale Perforation; „wandernde“ Fremdkörper nach aerogener oder oraler Aufnahme). Alle Fistelstrassen und auch das Bett des Fremdkörpers werden infolge der Begleitentzündung durch intravenös gegebenes Kontrastmittel hyperdens markiert. Hier ist der Vergleich von Nativ- und Kontrastbild essenziell. Vorsicht ist aber bei wenig schattengebendem Fremdsubstrat geboten, weil es in der KM-Serie durch die entzündliche Anreicherung des umgebenden Gewebes vollkommen zugedeckt werden kann – der genaue Vergleich von Nativ- und KM-Serie und die entsprechende Fensterung der Bilder geben Gewissheit (Abb.2).

Arthrose generell

Eine CT-Untersuchung eines oder mehrerer Gelenke bei einem chronisch lahmen Tier mit Arthrose lässt sich unter mehreren ­Gesichtspunkten rechtfertigen: Es erfolgt, ­umfassender als im Röntgenbild, ein Situs der aktuellen Gegebenheiten an allen subchondralen Gelenkflächen, überlagerte Corpora libera lassen sich erfassen und ein Gelenkerguss mit Beteiligung aller Recessus ist darzustellen, da die Gelenkkapsel hyperdens markiert und die Flüssigkeit nicht. Es kann ein Vergleich zu einer eventuellen Voruntersuchung geführt und darauf ein spezielles therapeutisches Vorgehen geplant werden. Bei Verdacht auf ein malignes Geschehen kann CT-gezielt eine Probe gezogen werden.

Osteosarkom an Röhrenknochen

Die CT hat als spezielles computerisiertes Röntgenverfahren zweifellos eine besondere Stärke in der dreidimensionalen Abbildung von Knochenveränderungen. Ein Osteosarkom-Verdacht wird sehr häufig klinisch und röntgenologisch gestellt, seine Verifizierung im CT-Bild gelingt aber leider auch nur teilweise. Nicht, dass der Unter­sucher im CT-Bild das Ausmaß einer Osteo­destruktion nicht vollkommen erfassen könnte, v.a. dann, wenn bereits die umgebenden bindegewebigen- oder auch muskulären Weichteile miterfasst sind (Darstellung in jedem Fall nur in der kontrastverstärkten CT), die Fragen stellen sich immer in Grenzbereichen einer geringgradigen Osteolyse, oft an einem höhergradig arthro­tisch veränderten Gelenk, einer unklaren Anreicherung im Gelenk oder periartikulär, bei höhergradig mitvergrößerten tributären Lymphknoten. Abhilfe schaffen ließe sich durch gezielte Biopsie (leider nicht immer diagnostisch), engmaschige Kontrolluntersuchung und durch Nachweis bereits allfälliger Metastasenbildung in den Lungen bzw. der Leber.

Weichteilsarkome

Hier sollen alle verdächtigen Weichteil­veränderungen im Umfeld eines Gelenkes, allen voran aber das Synovialzellsarkom selbst, angesprochen werden. Im Unterschied zum Osteosarkom ist die Darstellung eines intraartikulären WT-Sarkoms durch oft fehlenden Gelenkerguss bei augenscheinlich gleichzeitig vermehrt gefülltem Gelenk ausgesprochen verdächtig. Darüber hinaus reichert das Fremdgewebe infolge einer intravenösen Kontrastmittelgabe mehr oder weniger hyperdens an. Die genaue Untersuchung des subchondralen Knochens auf mulitfokale milare lakunenartige Eintiefungen und die Vergrößerung tributärer Lymphknoten sind weitere Kriterien für eine Diagnosestellung. Letztlich bleibt aber auch hier die endgültige Bestätigung einer malignen Veränderung der bioptisch gewonnenen Probe und dem Histopathologen anheimgestellt. Auch hier sind Kontroll-­Untersuchungen bei besonders langsam wachsenden WT-Sarkomen und wiederkehrende (ev. auch chirurgische) Biopsien zur Diagnosesicherung angezeigt.

take home

Muskuloskelettale Erkrankungen mit entzündlichem Hintergrund lassen sich in der CT als Bereiche übermässiger Anreicherung hervorragend darstellen, wenn intravenös verabreichtes jodhältiges Kontrastmittel zum Einsatz kommt; Tumoren hingegen kontrastieren nur im Rahmen der normalen Durchblutung.