Neue und schnelle Verfahren in der onkologischen Chirurgie

Technische Fortschritte

von Dr. Christine Peppler

In der Veterinärmedizin sind Tumorerkrankungen eine der häufigsten Vorstellungsgründe. Die adäquate Behandlung der Tumorerkrankung umfasst neben der Diagnostik des Primärtumors und der Suche nach Metastasen auch passende Therapieformen. In vielen Fällen ist eine multimodale Therapie mit einer Kombination aus Chirurgie und ggf. anschließender Chemotherapie oder Bestrahlung indiziert.

Die Chirurgie spielt bei soliden Tumoren sowohl während der Diagnostik als auch bei der Therapie eine entscheidende Rolle. Der Vorteil der chirurgischen Therapie ist eine geringere Immunsuppression im Vergleich zur Chemotherapie oder Bestrahlung. Durch den Einsatz neuer technischer Verfahren besteht die Möglichkeit, die chirurgische Therapie weiter zu verbessern und damit die Belastung für den Patienten zu reduzieren.

Minimalinvasive Chirurgie

Die minimalinvasive Chirurgie umfasst im Bereich der Onkologie die Thorakoskopie und Laparoskopie. Da sowohl Optik als auch Instrumente durch kleine Zugangs­kanäle in Brust- bzw. Bauchhöhle eingebracht werden, ergeben sich ein minimales chirurgisches Trauma, eine sehr gute Sicht, ein verkürzter Klinikaufenthalt und eine Reduktion der chirurgisch bedingten Immunsuppression. Die Laparoskopie/Thorakoskopie bietet die Möglichkeit der Diag­nostik, im Sinne der Adspektion und Biopsieentnahme und der Therapie, im Sinne der Tumorresektion. Während im Bereich des Abdomens die Biopsieentnahme für Leber (Abb. 1), Niere, Pankreas, Lymphknoten und Peritoneum beschrieben ist, steht im Thorax vor allem die Probenentnahme aus Lymphknoten, Pleura (Abb. 2) und Lunge im Vordergrund. Die endoskopische Resektion von Tumoren aus dem Abdomen oder dem Thorax erfordert eine sehr große Erfahrung des Operateurs mit der entsprechenden Technik. Im Abdomen ist vor allem die laparoskopi­sche Resektion von Nebennierentumoren beschrieben. Ebenso besteht ein Fallbericht über eine laparoskopisch gestützte Milzexstirpation bei einem Hämangiosarkom, wobei hier die Operationszeit deutlich über dem Zeitrahmen der konventionellen Methode lag, sodass der Einsatz der Laparoskopie in solchen Fällen eher fraglich ist. Die thorakoskopische Lungenlappenresektion im Falle von Neoplasien ist möglich. Bei einem neoplastisch bedingten Perikarderguss wäre die thorakoskopische Perikardresektion eine Möglichkeit der pallia­tiven Therapie. Sowohl bei der Laparoskopie als bei der Thorakoskopie werden die resezierten Neoplasien in einen Extraktionsbeutel verbracht, damit bei der Entfernung des Tumors aus der Körperhöhle keine Abklatschmetastasen entstehen. In den meisten Fällen muss hier auch der Zugang zur Körperhöhle etwas erweitert werden, damit die Extraktion komplikationslos gelingt.

Elektrochirurgie

Die Technik der Elektrochirurgie ist schon ca. 100 Jahre alt und spielt sowohl in der konventionellen onkologischen Chirurgie als auch in der minimalinvasiven Chirurgie eine wichtige Rolle. Bei der Resektion einer Neoplasie sind Dissektion und Blutstillung entscheidende Faktoren in Bezug auf Durchführbarkeit und Dauer einer Opera­tion. Das Prinzip der Elektrochirurgie beruht auf einem Energietransfer über Elektronen vom elektrochirurgischen Instrument in das Gewebe. Durch die permanente Weiterentwicklung dieses Prinzips stehen heute Geräte zur Verfügung, die einen optimalen elektrochirurgischen Gefäßverschluss bei minimalem Schaden der umliegenden Strukturen gewährleisten. Die durch den Stromfluss entstehende Wärme im Gewebe liegt zwischen 65° und 75°C. Diese führt zu einer Denaturierung von Kollagen und es kommt zur Schrumpfung des Gewebes. Man unterscheidet monopolare und bipolare Einheiten. Während bei einer monopolaren Einheit der Patient auf einer großen Neutralelektrode liegt und Teil des Stromkreises ist, enthält eine bipolare Einheit in einem Handstück sowohl die aktive als auch die neutrale Elektrode, sodass der Strom zwischen beiden fließt und damit nur wenig Gewebe involviert ist. Die monopolare Einheit kann sowohl zur Koagulation als auch zum Schneiden verwendet werden. Damit bietet sie den Vorteil, den Blutverlust zu minimieren und Zeit zu sparen. Bei einer inadäquaten Anwendung besteht das Risiko großer Gewebsschäden, die zu Nekrosen, Infektionen oder Serombildung führen können. Eine weitere Entwicklung stellen die elektrothermischen bipolaren Gefäßverschlusssysteme dar, z.B. LigaSure^® der Firma Covidien. Durch die Applikation von Druck und Energie kommt es zur Denaturierung von Collagen und Elastin aus den Gefäßwänden. Mit dieser Technik können Gefäße mit einem Durchmesser von bis zu 7mm sicher verschlossen werden. Das Gerät kann bei allen chirurgischen Eingriffen (konventionell wie auch minimalinvasiv), die eine Gefäßligatur beinhalten, eingesetzt werden (Abb. 3 und 4). Gerade bei onkologischen Eingriffen kann diese Technik eine erhebliche Zeitersparnis bedeuten. Es sind verschiedene Handgriffe für eine konventionelle Operation wie auch für endoskopische Eingriffe erhältlich. Die meisten von ihnen besitzen neben den Koagulationseinheiten auch eine Schneidevorrichtung.

Laser

Laser ist ein Akronym für Light Amplifi­cation by Stimulated Emission of Radiation. Durch Stimulierung eines Lasermediums kommt es zur Aussendung elektromagnetischer Wellen einer vom Lasermedium abhängigen Wellenlänge (Monochromasie). Im Moment werden in medizinischen Bereichen vor allem CO_2-, Nd:YAG-, Ho:Yag- oder Dioden-Laser verwendet. Die meisten Laser haben einen fotothermalen Effekt auf das Gewebe, der zum Schneiden, Kauterisieren, Koagulieren oder Vaporisieren genutzt werden kann. Die entstehende Wärme im Gewebe hängt von der Wellenlänge, dem Durchmesser des Lichtpunktes und der verwendeten Energie sowie vom behandelten Gewebe ab. In der onkologischen Chirurgie findet der Laser meist Anwendung bei Mundhöhlen- (Abb.5) oder Hauttumoren. Darüber hinaus gibt es einige Arbeiten zur Prostatektomie bei einem Karzinom mittels Laser.

Stapler

Mechanische Stapler werden in der Human­medizin seit Langem und in der Veterinärmedizin in den letzten Jahren immer häufiger sowohl im Bereich des Thorax als auch im Abdomen eingesetzt. Grundsätzlich werden beim Stapler B-förmige Metallklammern unterschiedlicher Größe verwendet. Die Klammern sind in zwei oder drei Reihen versetzt angeordnet und werden bei Auslösung gleichzeitig in das Gewebe abgegeben. Durch die Anordnung der Klammern werden Gefäße, Bronchen und Drüsengänge sicher verschlossen. Bei der Resektion von Pankreastumoren (Abb. 6) oder Lungentumoren ist so eine schnelle und im Vergleich komplikationsärmere Operation z.B. möglich. Stapler können auch bei minimal-invasiven Eingriffen als so genannte Endo-Stapler eingesetzt werden.

Interventionelle Onkologie

Immer häufiger werden in der Onkologie auch interventionelle Methoden eingesetzt. Mithilfe bildgebender Verfahren wie z.B. der Fluoroskopie ergeben sich vor allem im Bereich der palliativen Maßnahmen neue Möglichkeiten. Man kann vaskuläre und nichtvaskuläre Verfahren unterscheiden. Bei den vaskulären Verfahren kann z.B. über eine Embolisation von Tumorgefäßen eine Verkleinerung der Neoplasie erreicht werden. Als nichtvaskuläres Verfahren ist z.B. der Einsatz eines Stents in die Urethra bei einem Übergangszellkarzinom zu nennen.

take home

Onkologische Eingriffe sind durch den Einsatz neuester technischer Verfahren zum Teil schneller und minimalinvasiver möglich. Intraoperative Komplikationen wie z.B. Blutungen können durch den Einsatz von Laser, Stapler oder LigaSure minimiert werden. Minimalinvasive Techniken wie die Laparoskopie/Thorakoskopie bzw. die interven­tionelle Onkologie tragen zur Reduktion postoperativer Wundschmerzen bei.

Literatur bei der Autorin
Foto: © panthermedia.net, Anita Zander