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Diabetes mellitus – Kontrollen und Komplikationen bei der Insulintherapie

Zucker Polizei

Im ersten Teil des Artikels (hkp 01.14) wurde über Diagnose und Therapie der Diabetes mellitus bei der Katze berichtet. Teil II befasst sich mit Kontrollen und Komplikationen bei der Insulintherapie.

Kontrollen

Unabhängig davon, welches Insulin gewählt wird, sollte in den ersten ein bis drei Tagen der Therapie zumindest einmal täglich die Blutglukose kontrolliert werden, um Hypoglykämien frühzeitig zu erkennen. Diese Kontrolle sollte auf den Nadir des Insulins fallen, der den tiefsten Blutzuckerwert repräsentiert. Dieser ist in der Regel fünf bis sechs Stunden nach Insulininjektion zu erwarten. Dosisanpassungen können nach fünf bis sieben Tagen stattfinden, da die volle Wirksamkeit des Insulins einer mehrtägigen Equilibrationsphase bedarf. Die Insulindosis wird individuell erhöht, bis eine Dosis erreicht wird, die zu einer akzeptablen Kontrolle der Klinik und der Blutglukose führt. Dosissteigerungen sollten behutsam vorgenommen werden und nur 0,5 IU betragen. Auf die Kontrolle der Symptome (Normalisierung von Urinvolumen, Durst und Appetit sowie ein stabiles Körpergewicht) sollte geachtet werden.

Serum-Fruktosamin

Die regelmäßige Kontrolle des Fruktosamins kann gute Hinweise auf die Einstellung des Patienten erbringen, hier sollten jedoch unbedingt auch klinische Gesichtspunkte wie die Gewichtsentwicklung und die Erfassung der Trinkwassermenge mit einfließen. Mit dieser Methode ist insgesamt eine langsame Einstellung möglich, da für eine Veränderung des Fruktosamins nach Beginn der Insulintherapie oder Veränderung der Insulindosis zwei Wochen nötig sind. Fruktosaminkonzentrationen < 550µmol/l werden als akzeptabel bei diabetischen Patienten erachtet. Werte von > 550µmol/l werden als Indikator einer schlechten glykämischen Kontrolle gewertet. Relative Veränderungen des Fruktosamins sind hilfreicher als absolute Werte. Bei einem fehlenden Abfall oder sogar weiteren Anstieg des Fruktosamins und unkontrollierter Symptomatik empfiehlt sich die Durchführung von Blutglukosetagesprofilen zur Abklärung der Ursache.

Urin-Glukose-Messung

Messen der Uringlukose macht nur Sinn, wenn dies stressfrei vom Besitzer zuhause in regelmäßigen Abständen und zu den möglichst gleichen Tageszeitpunkten durchgeführt werden kann. Die Uringlukose sollte sich bei erfolgreicher Therapie reduzieren und nur noch in Spuren vorhanden sein. Gleich bleibend erhöhte Urin-Glukosekonzentrationen müssen durch Blutglukosetagesprofile weiter abgeklärt werden. Die Insulindosis sollte basierend auf Urinkontrollen nicht erhöht werden.

Blutglukosetagesprofil

Ein Blutglukosetagesprofil erfasst, ob Insulin zu einer Blutglukosesenkung führt, zu welchem Zeitpunkt der tiefste Wert (Nadir) auftritt, ob dieser gefährlich tief ist und wie lange der blutglukosesenkende Effekt (Wirkungsdauer) anhält. Blutglukosetagesprofile müssen bei Patienten, die mithilfe von anderen Methoden (Bestimmung von Serum-Fruktosamin oder Erfassen der Uringlukose) nicht einzustellen sind, durchgeführt werden, um die Ursache der schlechten Kontrolle abzuklären. Idealerweise sollten diese Kontrollen vom Tierbesitzer selbst zuhause in der gewohnten Umgebung des Tieres erstellt werden. Hierzu muss der Tierbesitzer lernen, eine Blutprobe seines Tieres aus Kapillarblut (Ohrinnenseite, Ohrrandvene oder Ballen) mit entsprechenden Stechhilfen zu gewinnen und die Blutglukose mit einem für die Katze validierten portablen Glukometer zu messen (Tab.1). Die ideale Blutglukosekurve hat einen Nadir zwischen 80?–?120?mg/dl (4,4–6,6mmol/l). Die Zeit des Nadirs repräsentiert die höchste Insulin­aktion. Der Nadir sollte ca. in der Hälfte eines Dosisintervalls liegen (also nach fünf bis sechs Stunden auftreten). Die Wirkungsdauer des Insulins wird wesentlich durch das zeitliche Auftreten des Nadirs bestimmt. Die Blutglukosewerte innerhalb von zwölf Stunden sollten idealerweise < 200mg/dl (< 11,1mmol/l) liegen.


Tab.1 Überblick über die für die Katze validierte portable Glukose- und Ketonkörpermessgeräte

Komplikationen bei der Insulintherapie

Die Ursachen eines schlecht eingestellten Diabetikers sind vielfältig und können nur durch ein oder mehrere Blutglukosetages­profile erkannt bzw. deutlich gemacht werden. Die wichtigsten Ursachen sind im Folgenden aufgeführt.

Besitzercompliance

Fehlerhaftes Aufziehen des Insulins kann zu Unter- oder Überdosierungen führen. Eine fehlerhafte Injektionstechnik führt meist zu Unterdosierungen. Wenn Spritzen mit einer 40 IU-Skalierung für ein 100 IU-Insulin verwendet wird, wird dies zu einer Insulinunterdosierung führen. Das Gegenteil ist der Fall, wenn eine 100 IU-Spritze für ein 40 IU-Insulin verwendet wird.

Insulinpräparat

Wenn das Insulin inaktiv ist, wird der Patient wird weiter unter Symptomen leiden. Insulin kann inaktiv werden, wenn es abgelaufen ist, aufgeschüttelt oder starker Hitze ausgesetzt wurde.

Insulinunterdosierung

Eine Insulinunterdosierung wird zu persistierenden oder rezidivierenden Symptomen führen. Ursächlich kann die Insulindosis einfach zu niedrig sein (wenn die Dosis < 0,5 IU/kg Körpergewicht beträgt). Die Dosis sollte um ca. 0,5 IU/Katze erhöht werden. Wenn Intermediär- oder Langzeitinsuline bei der Katze nur einmal täglich appliziert werden, wird dies auch in der Regel zu einer Persistenz der Symptome führen.

Insulinüberdosierung

Bei einer zu hohen Insulindosis können zwei Phänomene auftreten (möglich ab einer Dosis > 0,5 IU/kg Körpergewicht). Zum einen kann eine Hypoglykämie die Folge sein. Ab einem Blutzuckerwert von < 50 mg/dl (<2,8mmol/l) können Apathie, Zittern oder Krämpfe auftreten. Das zweite Phänomen ist der Somogyi-Overswing. Hier kommt es durch ein schnelles Abfallen der Blutglukose oder durch eine absolute Hypoglykämie zu Ausschüttung von insulinantagonistischen Hormonen (Epinephrin, Glukagon und Cortisol), die den Blutglukose durch Glykogenolyse und Glukoneogenese erhöhen. Die daraus folgende Rebound-Hyperglykämie (meist > 300mg/dl (> 16,7mmol/l) kann bis zu 24–72 Stunden andauern. Ursache ist oft ein zu potentes Insulinpräparat oder Insulindosiserhöhungen, die allein auf einem einzigen Blutglukosewert beruhen. Auch starke körperliche Belastung oder Anorexie kann bei der gewohnten Insulinmenge zu Unterzuckerungen führen. Bei Resolution einer insulinantagonistischen Erkrankung oder bei Erreichung einer Remission kann die gewohnte Insulinmenge ebenfalls zu Unterzuckerungen führen. Der Patient leidet im Fall eines Somogyi-Overswings unter rezidivierenden Symptomen. Zur Diagnose müssen in der Regel mehrere Blutglukosetagesprofile erstellt werden, die den schnellen Blutglukoseabfall oder die Hypoglykämie dokumentieren. Die Bestimmung von Serum-Fruktosamin ist hier meist wenig hilfreich. Die Insulindosis sollte um 25–50% reduziert werden. Die genau Inzidenz eines Somogyi ist allerdings nicht bekannt.


Tab.2 Überblick über mögliche Ursachen für Insulinresistenz bei Katzen

Zu kurze Wirkungsdauer des Insulins

Bei einer Wirkungsdauer von <. zehn Stunden kann es zu einer Persistenz der Symptome kommen, typischerweise am Nachmittag und Abend. In diesem Fall sollte auf ein länger wirksames Insulin umgestellt werden.

Zu lange Wirkungsdauer des Insulins

In ganz seltenen Fällen kann ein Insulinpräparat länger als zwölf Stunden bei der Katze wirken. Der Nadir tritt dann zeitlich nahe zur nächsten Insulininjektion auf. Dadurch kann es zu nächtlicher Hypoglykämie oder Somogyi-Phänomen kommen. Der morgendliche Blutglukose ist meist > 300mg/dl (> 16,7mmol/l). Der Patient sollte auf ein kürzer wirksames Insulinpräparat umgestellt werden. Alternativ kann die Abenddosis um 50% reduziert oder ganz weggelassen werden.

Insulinresistenz

Krankheiten, die bei der Katze mit einer Insulinresistenz assoziiert sind, sind in Tabelle 2 aufgelistet. Es gibt keine bestimmte Insulindosis, die diagnostisch für eine Insulinresistenz ist. Die meisten diabetischen Katzen können jedoch mit Insulindosen < 1 IU/kg kontrolliert werden. Katzen, die mehr Insulin benötigen, Katzen mit persistierender Hyperglykämie und Katzen, ­deren Insulinbedarf stark fluktuiert und sich mit der Zeit erhöht, sollten auf eine Insulinresistenz hin untersucht werden. Die Tiere leiden klinisch weiter unter den Symptomen eines Diabetes mellitus und laufen auch Gefahr, Folgeschäden wie eine diabetische Neuropathie oder eine Ketoazidose zu entwickeln. Serum-Fruktosamin ist erhöht. Auch Symptome der insulinantagonistischen Erkrankung können beobachtet werden (z.B. inspiratorisches Stenose­geräusch bei Akromegalie, Alopezie bei Hyperadrenokortizismus). Insulinresistenz muss von anderen Ursachen einer schlechten Regulation differenziert werden. Wichtige Krankheitsbilder, die bei der Katze zur Insulinresistenz führen, sind eine chronische Pankreatitis, bakterielle Infektionen und Akromegalie (Tab.1). Prävalenzstudien aus England zeigen, dass die Diagnose Akromegalie bei 25–33% aller nicht einstellbaren männlichen Katzen gestellt wird. Rund 50% aller Katzen haben ein inspiratorisches Atemgeräusch. Viele betroffene Kater haben keine phänotypischen Veränderungen. Auffallend ist, dass die Patienten trotz ihrer schlechten Einstellung ein stabiles Körpergewicht behalten oder sogar noch Gewicht zunehmen.

Bei Verdacht auf Insulinresistenz sollten neben einer guten klinischen Untersuchung, einem kompletten Laborprofil (Hämatologie, Biochemie und Elektrolyte) und einer Urinuntersuchung (inkl. Kultur) je nach klinischem Verdacht folgende Untersuchungen eingeleitet werden:

// Röntgen Thorax, Sonografie Abdomen (Abklärung Neoplasie)

// fPLI (Abklärung Pankreatitis)

// IGF-I (Insulin-Like-Growth-Factor, Somatomedin C) (Abklärung Akromegalie)

// T4, freies Thyroxin (fT4, gemessen mit Equilibriumsdialyse) (Abklärung Hyperthyreose)

// Low-Dose-Dexamethason-Suppres­sionstest mit 0,1?mg/kg Dexamethason i.v. (Abklärung Hyperadrenokortizismus)

// Röntgen der Zähne und ggf. Zahn­sanierung (Abklärung Zahnproblematik)

Prognose

Die mediane Überlebenszeit bei der Katze wird mit 516 Tagen angegeben. Negativ prognostisch sind das Auftreten von Hyperkaliämie, Begleiterkrankungen und einer Ketoazidose nach der Diagnosestellung. Wenn hingegen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung eine diabetische Ketoazidose vorliegt, ist das nicht mit einer schlechteren Prognose verbunden. Wenn keine anderen Begleiterkrankungen vorliegen, wird es immer ausschlagend sein, wie gut sich der Besitzer mit der Erkrankung seiner Katze befasst und ob er z.B. in der Lage ist, selbst die Blutglukose zu messen. Bei einer großen Besitzerumfrage in Großbritannien, die die Lebensqualität von diabetischen Katzen evaluiert hat, gaben 41% der befragten Besitzer an, dass das Leben ihrer Katze ohne D. m. etwas besser wäre.

take home

Diabetes mellitus ist eine wichtige endokrine Störung bei der Katze. Rund 80% der betroffenen Tiere leiden unter einem Typ 2 Diabetes, der sich durch Insulinresistenz und ß-Zelldysfunktion manifestiert. Insulintherapie und Fütterung einer proteinreichen und kohlehydratarmen Diät sind der Schlüssel zu einer erfolgreichen Regulation des Patienten. Viele Katzen profitieren von Insulinpräparaten mit langer Wirkungsdauer, die die Chance auf Remission erhöhen. Blutglukosetagesprofile sind die beste Methode, um die Einstellung des Patienten zu überprüfen und Ursachen einer schlechten Einstellung abzuklären. Pankreatitis, bakterielle Infektionen und Akromegalie sind wichtige Ursachen für Insulinresistenz.

Foto: © panthermedia, nailiaschwarz

Stichwörter:
Blutglukose, Hypoglykämien, Insulininjektion, Serum-Fruktosamin, diabetischen Patienten, Fruktosaminkonzentrationen, Urin-Glukose-Messung, Uringlukose, Blutglukosetagesprofil, Besitzercompliance, Hyperkaliämie, Begleiterkrankungen, Ketoazidose,

HKP 2 / 2014

Diese Artikel wurden veröffentlicht in Ausgabe HKP 2 / 2014.
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Die hundkatzepferd begleitet mich nun schon seit einigen Jahren. Nach wie vor begeistern mich
die Aufmachung, der fachliche und informative Inhalt sowie und die beeindruckenden Fotos des
Fachmagazins. Ganz deutlich ist seit einigen Monaten eine noch stärkere Ausrichtung auf die Belange
und Interessen der Tierärzteschaft zu erkennen. Dies ist sehr erfreulich. Das Magazin gehört in jede
Praxis und sollte unterhaltsame „Pflichtlektüre“ für das ganze Praxisteam sein.